Definir las dosis aproximadamente equivalentes de los antidepresivos es todo un reto. Un equipo de revisores de Cochrane llevó a cabo un análisis detallado basado en ensayos aleatorios.1 Su valor, arduamente calculado, se muestra en la columna central de la Tabla, con aproximaciones clínicamente prácticas a la derecha. (Los estudios disponibles no permitieron realizar cálculos para citalopram o duloxetina).
Muchos profesionales consideran que 20 mg de fluoxetina es una dosis inadecuada para un ensayo completo. Aumentarían rutinariamente a 40 mg antes de permitir una conclusión de «ya lo he hecho». Por extensión, la tabla de equivalencia de dosis podría sugerir que las dosis de la columna de la derecha son las mínimas para los ensayos justos de cada uno de estos medicamentos. Pero un examen de los datos disponibles no apoya esta práctica. De hecho, 5 mg de fluoxetina podrían ser suficientes.
Para los medicamentos con relaciones dosis-respuesta planas, una dosis baja puede proporcionar la misma oportunidad de mejora que una dosis más alta. Por ejemplo, a partir de recopilaciones de ensayos aleatorios de dosis fijas, el psicofarmacólogo Sheldon Preskorn2 preparó 3 gráficos muy importantes, disponibles en línea, que no muestran ningún beneficio adicional más allá de las dosis de sertralina a 50 mg, paroxetina a 20 mg o fluoxetina a 5 mg.2 En una revisión rigurosa de estos y más datos, la suiza Patricia Berney3 es aún más firme: concluye que ninguno de estos medicamentos justifica aumentos de dosis cuando una dosis inicial baja es ineficaz. Las pruebas disponibles sencillamente no apoyan esta práctica, a pesar de que una encuesta reveló que el 80% de los profesionales lo harían en el caso de un paciente con una respuesta mínima a las 4 semanas.3
Dado que aumentar la dosis de los IRSN también puede aumentar la presión arterial, el análisis de la Dra. Berney plantea algunas dudas sobre este enfoque común. Sugiere que 75 mg pueden ser una dosis adecuada para un ensayo completo de venlafaxina. Antes de descartar su análisis sobre la base de esta cifra tan baja, eche un vistazo a su artículo, cuyo texto completo está en línea. Ella examina cada uno de los estudios disponibles muy de cerca.
Sin embargo, en un interesante giro lógico de todo esto, los doctores Solvason y DeBattista4 de Stanford explican que la falta de evidencia de un mayor beneficio con el aumento de la dosis no argumenta directamente en contra de aumentar la dosis antes de abandonar y seguir adelante. Señalan que los ensayos de dosificación farmacéutica suelen tener la potencia necesaria para demostrar la no inferioridad. La detección de diferencias relativamente pequeñas en la eficacia entre las dosis (es decir, una relación dosis-respuesta) requeriría tamaños de muestra de cientos, lo que no es la norma en estos ensayos.
Basándose en esa lógica, Solvason y DeBattista concluyen que aumentar las dosis en pacientes que no responden a una dosis inicial no es irrazonable. Pero también señalan que, basándose en los datos que tenemos para los ISRS, «simplemente permanecer en la dosis terapéutica mínima… puede mejorar la respuesta tanto como aumentar la dosis «4 (Optimal Dosing of Antidepressant Classes; párrafo 2, en línea).
En otras palabras, si el paciente no está mejorando con una dosis inicial (p. ej., fluoxetina 10 mg, sertralina 50 mg, escitalopram 5 mg), duplicar la dosis en los que no responden es razonable. De hecho, más del 80% de los profesionales lo harían.5 Pero no aumentar la dosis, si se puede encontrar una manera de apoyar terapéuticamente a un paciente mientras se espera otras 2 a 4 semanas, está igualmente justificado. Aumentar los ISR más allá de estas dosis para proporcionar un «ensayo adecuado» no está basado en la evidencia.
Dos conclusiones más que se derivan de todo esto: primero, sugerir que los colegas de atención primaria no utilizan dosis adecuadas de antidepresivos no está justificado. Puede que lo estuviera, en la época de los antidepresivos tricíclicos, que sí tienen umbrales mínimos demostrables basados en los niveles sanguíneos. Pero los análisis citados aquí no apoyan esta remonta de la atención primaria a los antidepresivos modernos.
En segundo lugar, un correlato desalentador: quizás no deberíamos felicitarnos si en las consultas abogamos por aumentar las dosis de antidepresivos y observamos que los pacientes mejoran. Los datos de dosis-respuesta sugieren que es más probable que otros factores expliquen esas mejoras.
Divulgaciones:
El doctor Phelps es director del Programa de Trastornos del Estado de Ánimo en Samaritan Mental Health en Corvallis, Oregón. Es el editor de la sección de trastorno bipolar de Psychiatric Times.