¿Qué es la autorización previa?
En los planes médicos y de medicamentos recetados, ciertos medicamentos pueden necesitar la aprobación de su compañía de seguros de salud, antes de ser cubiertos. Por ejemplo, si es cliente de Cigna, estos medicamentos tienen una (PA) junto a ellos en la lista de medicamentos de su plan.
¿Qué tipos de medicamentos suelen necesitar aprobación?
- Los que pueden ser inseguros cuando se combinan con otros medicamentos
- Tienen alternativas de menor coste, alternativas igualmente eficaces disponibles
- Sólo deben usarse para ciertas condiciones de salud
- Suelen ser objeto de mal uso o abuso
- Fármacos que suelen usarse con fines cosméticos
Los medicamentos que requieren aprobación sólo serán cubiertos por su plan si su médico solicita y recibe la aprobación de su compañía de seguros de salud.
¿Cuál es la diferencia entre autorización previa y preautorización?
No, estos términos significan lo mismo y se utilizan indistintamente. Sin embargo, la mayoría de las compañías de seguros utilizarán el término «autorización previa» en lugar de «preautorización».
¿Cómo funciona el proceso de autorización previa?
Las autorizaciones previas para los medicamentos recetados son gestionadas por la oficina de su médico y su compañía de seguros de salud. Su compañía de seguros se pondrá en contacto con usted con los resultados para comunicarle si la cobertura de su medicamento ha sido aprobada o denegada, o si necesitan más información.
Si no está satisfecho con la decisión de autorización previa, usted o su médico pueden solicitar una revisión de la decisión. O bien, su médico puede recetarle un medicamento diferente pero igualmente eficaz. En algunos casos, su compañía de seguros médicos puede recomendarle que pruebe un medicamento alternativo menos costoso, pero igualmente eficaz, antes de que el medicamento que su médico le recetó originalmente pueda ser aprobado.
¿Quién en mi compañía de seguros revisará mi autorización previa?
Los farmacéuticos clínicos y los médicos de la compañía de seguros están capacitados para revisar las autorizaciones previas.
¿Se requiere autorización previa en situaciones de emergencia?
No, la autorización previa no es necesaria si tiene una emergencia y necesita un medicamento. Sin embargo, la cobertura de los gastos médicos de emergencia está sujeta a los términos de su plan de salud.
¿Cuándo debe comenzar el proceso de autorización previa?
La autorización previa suele ser necesaria si necesita un tratamiento o una receta compleja. Dado que la cobertura no se autorizará sin ella, es importante comenzar el proceso de autorización previa con antelación. Pregunte a su médico si un medicamento recetado va a requerir autorización previa para que puedan iniciar el proceso inmediatamente.
¿Cómo obtengo una autorización previa?
Su médico iniciará el proceso de autorización previa. Por lo general, se comunicará con su compañía de seguros de salud. Su compañía de seguros médicos revisará la recomendación de su médico y luego aprobará o denegará la solicitud de autorización. En algunos casos, su compañía de seguros pedirá más información a su médico para tomar una decisión.
¿Qué ocurre si mi autorización previa es rechazada?
Típicamente, en un plazo de 5 a 10 días laborables desde que su médico le informa, su compañía de seguros médicos aprobará o rechazará la solicitud de autorización previa. Si la rechazan, usted o su médico pueden solicitar una revisión de la decisión. Su médico también puede recomendarle un medicamento alternativo, que sea igual de eficaz y que esté cubierto por su plan.
¿En qué se basan las compañías de seguros de salud para conceder autorizaciones previas?
Hay una serie de razones por las que su compañía de seguros puede exigir que se revisen y aprueben ciertos medicamentos antes de que su plan los cubra.
El proceso de autorización previa da a su compañía de seguros de salud la oportunidad de revisar lo necesario que puede ser un determinado medicamento para tratar su condición médica. Por ejemplo, algunos medicamentos de marca son muy costosos. Durante su revisión, la compañía de seguros puede decidir que un genérico u otra alternativa de menor coste puede funcionar igual de bien en el tratamiento de su enfermedad. Otros tipos de medicamentos son peligrosos cuando se combinan con otros que ya esté tomando, otros son muy adictivos, etc.
Para evitar pagar el coste total de los medicamentos que no están cubiertos, pregunte a su médico si los medicamentos que está tomando están cubiertos por su plan. Si no lo están, pida una alternativa.
La autorización previa parece un proceso que lleva mucho tiempo, ¿cuál es el beneficio?
La autorización previa puede ayudar a reducir el coste de los medicamentos caros al exigirle primero que pruebe una alternativa de menor coste que sea igualmente efectiva. El proceso también permite a su compañía de seguros de salud revisar sus recetas, buscando cualquier interacción potencialmente peligrosa de los medicamentos que su médico puede haber ignorado al prescribir.
La autorización previa está diseñada para ayudar a evitar que se le prescriban medicamentos que puede no necesitar, aquellos que podrían interactuar peligrosamente con otros que pueda estar tomando, o aquellos que son potencialmente adictivos. También es una forma de que su compañía de seguros gestione los costes de medicamentos que de otro modo serían caros.
Además de los medicamentos recetados, ¿qué otras cosas requieren autorización previa en mi plan?
La autorización previa también puede aplicarse a ciertos tratamientos, servicios y/o suministros de atención médica. Si utiliza un proveedor de atención médica de la red de su plan, el proveedor es responsable de obtener la aprobación de su compañía de seguros médicos. Si no recurre a un proveedor de atención sanitaria de la red de su plan, entonces usted es responsable de obtener la aprobación. Si no obtiene la autorización previa, es posible que el servicio o suministro no esté cubierto o que tenga que pagar más de su bolsillo. Revise los documentos de su plan o llame al número que figura en su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener más información sobre los tratamientos, servicios y suministros que requieren autorización previa en su plan específico.