Resumen
ósito. Evaluar las pruebas de función lagrimal en pacientes con tiroiditis de Hashimoto y comparar los resultados con sujetos sanos. Métodos. Ciento diez pacientes con tiroiditis de Hashimoto y 100 sujetos sanos fueron incluidos en este estudio. Se evaluó clínicamente la presencia de oftalmopatía asociada al tiroides y las pruebas de función lagrimal. Los resultados se compararon primero entre los pacientes y los grupos de control y luego entre los pacientes con NOSPECS y los pacientes sin NOSPECS. También se evaluaron los análisis de regresión logística de los factores de riesgo de ojo seco, como el sexo, el género, la tiroxina plasmática libre, la proptosis, la distancia entre el margen y el reflejo del párpado superior y la duración de la enfermedad. Resultados. La puntuación media del índice de enfermedad de la superficie ocular fue significativamente mayor y las puntuaciones medias de Schirmer y del tiempo medio de ruptura lagrimal fueron significativamente menores en los pacientes en comparación con los sujetos de control. Las puntuaciones medias de Schirmer y del tiempo de ruptura de la lágrima fueron significativamente menores en los pacientes con NOSPECS en comparación con los pacientes sin NOSPECS. Tanto la proptosis como los niveles de tiroxina libre en plasma se asociaron significativamente con el ojo seco. Conclusiones. Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto tienden a desarrollar ojo seco con mayor frecuencia que los sujetos sanos. Se encontró que la proptosis y los niveles de tiroxina libre en plasma más bajos son factores de riesgo para la presencia de ojo seco.
1. Introducción
La oftalmopatía asociada al tiroides (OAT) es un trastorno autoinmune de los músculos extraoculares y del tejido conectivo orbitario circundante, incluida la glándula lagrimal, que generalmente se asocia a la enfermedad de Graves (EG) y raramente acompaña a la tiroiditis de Hashimoto . Los hallazgos clínicos característicos de la OAT incluyen proptosis debido a un aumento del tejido blando retroorbital, retracción del párpado, miopatía extraocular restrictiva, neuropatía óptica y trastornos inflamatorios de la superficie ocular . El ojo seco es la causa más frecuente de las molestias oculares en la OAT y se ha comprobado que está presente en el 85% de los pacientes, aunque su etiopatogenia sigue sin estar clara . La inflamación de la superficie ocular dependiente de las células T y el aumento de la evaporación y la osmolaridad de la película lagrimal debido a la retracción del párpado y el exoftalmo desempeñan un papel importante en la sequedad de la superficie ocular . Además, se ha demostrado que la glándula lagrimal es un órgano diana de la hormona tiroidea que expresa el receptor β-1 de la hormona tiroidea (Thrb). Se ha comprobado que la reducción crónica de los niveles de hormona tiroidea modula la expresión de Thrb en la glándula lagrimal, provocando así una disminución de la producción de lágrimas y el consiguiente ojo seco en estudios experimentales . Aunque la mayoría de los estudios mostraron la presencia de ojo seco en la enfermedad de Graves, rara vez se ha estudiado en la enfermedad de Hashimoto. Por ello, en el reciente estudio nos propusimos evaluar la presencia de ojo seco en la enfermedad de Hashimoto y compararlo con los sujetos de control.
2. Sujetos y métodos
En el estudio se incluyeron ciento diez pacientes con tiroiditis de Hashimoto seleccionados al azar que fueron remitidos desde la clínica de endocrinología. El grupo de control estaba formado por 100 sujetos sanos. Se recibió la aprobación del comité ético local para el estudio y se obtuvo el consentimiento informado de los sujetos participantes. Los pacientes fueron excluidos del estudio si tenían algún otro trastorno oftálmico, se habían sometido a alguna cirugía oftálmica o tenían alguna enfermedad sistémica adicional o tratamiento con yodo radiactivo en el plazo de 1 año anterior.
Los sujetos de control se eligieron al azar entre los pacientes que acudían a la clínica por un error de refracción y no tenían síntomas de ninguna inflamación ocular. Ni los pacientes ni los sujetos de control habían utilizado ningún medicamento tópico. El diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto se basó en criterios clínicos estándar y se confirmó mediante pruebas de la función tiroidea y de anticuerpos tiroideos. Los resultados de laboratorio de los pacientes y los controles, incluidos los niveles de tiroxina libre en plasma (fT4) y de hormona estimulante del tiroides (TSH), se resumen en la tabla 1.
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| fT4: tiroxina libre en plasma; TSH: hormona estimulante del tiroides. | ||||||||||||||||||||
Todos los pacientes y los sujetos de control fueron evaluados por un único oftalmólogo experimentado para determinar la presencia de oftalmopatía y ojo seco. El diagnóstico de oftalmopatía se basó principalmente en el estado clínico (retracción de los párpados, hinchazón periorbital, diplopía y otros). El grado, la gravedad y la actividad de los casos se clasificaron según la clasificación NOSPECS . La retracción del párpado se evaluó midiendo la distancia margen-reflejo del párpado superior (UER), que es la distancia entre el centro del reflejo luminoso pupilar y el margen del párpado superior en posición primaria de la mirada. Una medida de 3-5 mm se considera normal y una medida superior a 5 mm se considera UER. Según las mediciones de Hertel, se aceptó como proptosis significativa una diferencia de >2 mm entre dos ojos o una proptosis de >20 mm. Se realizó el índice de enfermedad de la superficie ocular (OSDI), la prueba de la lágrima de Schirmer (sin anestesia tópica) y el tiempo de ruptura de la lágrima (TBUT) en todos los pacientes y en los sujetos de control.
2.1. El cuestionario OSDI
El OSDI fue desarrollado para medir la gravedad del ojo seco, según el cuestionario OSDI. Consta de 12 preguntas, cada una de ellas puntuada por el paciente. Se ha utilizado para evaluar la gravedad de los síntomas y la respuesta al tratamiento en pacientes con ojo seco. Las puntuaciones de la subescala OSDI pueden oscilar entre 0 y 100, donde 0 indica ausencia de discapacidad y 100 indica discapacidad completa.
2.2. Prueba de lágrima de Schirmer
La secreción lagrimal se midió mediante la prueba de lágrima de Schirmer (sin anestesia tópica) en cada ojo de los pacientes y de los sujetos de control. Se colocó una tira de prueba de Schirmer estándar en el fórnix inferior en la unión del tercio lateral y medio. Después de 5 minutos, se retiraron las tiras y se midió la longitud mojada de la tira de prueba en milímetros para determinar el valor de la prueba de Schirmer. La deficiencia de lágrima acuosa se definió como un valor del test de Schirmer sin anestesia tópica inferior a 5 mm a los 5 minutos.
2.3. Tiempo de ruptura lagrimal
Para medir el TBUT se aplicó una tira de fluoresceína sódica humedecida con una gota de solución salina no conservada en la conjuntiva palpebral inferior de cada ojo de los pacientes y de los sujetos control. Después de retirar la tira, se pidió al paciente que parpadeara tres veces y luego mirara al frente. Se examinó la película lagrimal precorneal con un biomicroscopio y se registró el tiempo transcurrido antes de la ruptura inicial de la película lagrimal. El TBUT se midió tres veces y se promediaron las mediciones.
2.4. Análisis estadístico
El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el Statistical Package for the Social Sciences versión 13.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Se utilizó el test de Chi-cuadrado de Pearson para la comparación de variables categóricas entre pacientes y controles y el test de Student para la comparación de variables continuas entre grupos. Finalmente, un valor < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. También se utilizó el análisis de regresión logística para determinar los factores de riesgo significativos para el ojo seco.
3. Resultados
Las características de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto y los grupos de control se muestran en la Tabla 2. La prevalencia de sexo y edad fue similar entre los dos grupos. El tiempo medio de la enfermedad fue de 39,3 meses (entre 4 y 180 meses). Los síntomas de sequedad ocular fueron significativamente mayores en el grupo de pacientes en comparación con los controles. La puntuación media de la OSDI en el grupo de pacientes fue y fue en el grupo de control (). La puntuación media de la prueba lagrimal de Schirmer fue de mm y de mm en los grupos de pacientes y de control, respectivamente. La diferencia fue estadísticamente significativa (). La media de TBUT en el grupo de pacientes fue de seg que se incrementó significativamente en el grupo de control a En los pacientes de control una persona tenía proptosis y otra tenía retracción del párpado.
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| Significativo estadísticamente. UER: retracción del párpado superior, TBUT: tiempo de ruptura de la lágrima, OSDI: índice de enfermedad de la superficie ocular, M: hombre y F: mujer. |
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También hicimos análisis de regresión logística de los factores de riesgo para el ojo seco, incluyendo el sexo, el género, la fT4, la proptosis, la UER y la duración de la enfermedad en los pacientes con tiroiditis de Hashimoto. El análisis de regresión logística mostró que tanto la proptosis como los niveles de fT4 se asociaban significativamente con el ojo seco (Tabla 3). Hubo una correlación negativa entre los niveles de fT4 y el ojo seco; es decir, los niveles más bajos se asociaron con un ojo seco más grave. Según la clasificación NOSPECS, 13 pacientes (11,8%) presentaban REU, 12 tenían afectación de tejidos blandos (edema de conjuntivas y párpados, inyección conjuntival, etc.) (10,9%), 7 tenían proptosis (6,4%) y 6 tenían afectación de los músculos extraoculares (5,5%), mientras que ningún paciente tenía afectación corneal o del nervio óptico. De estos pacientes clínicamente activos, además de una mayor puntuación OSDI, se encontró que la media de la puntuación de la prueba de lágrima de Schirmer y la media del TBUT estaban significativamente disminuidas cuando se comparaban con los pacientes que no entraban en esta clasificación (Tabla 4).
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| OR: odds ratio; fT4: tiroxina plasmática libre. | ||||||||||||||||||
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| Estadísticamente significativo. OSDI: índice de enfermedad de la superficie ocular; TBUT: tiempo de ruptura de la lágrima. | |||||||||||||||||||||||||||
4. Discusión
En este estudio se ha demostrado que el ojo seco es más frecuente en los pacientes con tiroiditis de Hashimoto que en los sujetos de control y tanto la proptosis como la deficiencia de fT4 se encontraron como factores de riesgo para la presencia de ojo seco en los análisis de regresión logística. En los últimos años, varios estudios han demostrado la asociación del ojo seco con los trastornos tiroideos. El ojo seco es un hallazgo común y se encontró que estaba presente en el 85% de los pacientes con OAT.
Numerosos estudios han investigado la patogénesis del ojo seco asociado a la OAT. Uno de los mecanismos sugeridos es que el aumento de la anchura de la fisura del párpado y la proptosis debido al aumento del volumen orbital en la OAT aceleran la evaporación de la película lagrimal y aumentan la osmolaridad de la película lagrimal. El aumento de la osmolaridad de la película lagrimal se ha informado que estimula la producción de factores inflamatorios, como la interleucina (IL-) 1s, el factor de necrosis tumoral (TNF-) α, y la matriz metaloproteinasa (MMP-) 9. Las vías de señalización de la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK) en las células epiteliales de la superficie ocular también fueron activadas por la hiperosmolaridad de la película lagrimal. Se sabe que la activación de las vías de señalización de las MAPK estimula la expresión de MMP-9 y la producción de citoquinas inflamatorias, lo que provoca daños en la superficie ocular y ojo seco. Gilbard y Farris informaron de que la osmolaridad de las lágrimas de los pacientes con enfermedad ocular tiroidea era anormalmente alta. Nuestros resultados mostraron que el grado de proptosis era significativamente mayor en los pacientes con tiroiditis de Hashimoto que en los sujetos sanos. El TBUT fue significativamente menor en los pacientes con tiroiditis de Hashimoto, lo que sugiere una película lagrimal inestable. Creemos que el aumento de la anchura de la fisura palpebral que resulta de la proptosis en los pacientes puede tener un impacto en el secado de la superficie ocular y la hiperosmolaridad de la lágrima. La hiperosmolaridad no es el único mecanismo y la inflamación puede tener también un posible efecto en el desarrollo del ojo seco en los pacientes con OAT. En un estudio, se compararon los síntomas de ojo seco y los hallazgos en los pacientes con EG con los de los controles sanos. Aunque la altura media de la fisura palpebral y la cantidad de proptosis no difirieron estadísticamente entre los pacientes y los sujetos de control, se encontró una alta incidencia de cambios metaplásticos de grado 2-3 y un elevado número de linfocitos en la conjuntiva interpalpebral temporal de los pacientes en comparación con los controles, lo que indica una inflamación de la superficie ocular. En consecuencia, se sugirió que la inflamación de la superficie ocular, además del ojo seco evaporativo, desempeña un papel importante en la patogénesis del ojo seco en la EG. En nuestro estudio, evaluamos a 21 pacientes, clasificados en la clasificación NOSPECS, que tenían peores puntuaciones tanto en las funciones de la película lagrimal como en las puntuaciones OSDI que otros pacientes, lo que sugiere el papel de la inflamación de la superficie ocular en la patogénesis del ojo seco.
Hasta ahora se han realizado estudios que investigaban la presencia de ojo seco en la OAT en pacientes con EG. En este estudio investigamos si la deficiencia de fT4 podría tener un efecto en la presencia de ojo seco en pacientes con tiroiditis de Hashimoto. Dado que estudios recientes han demostrado que la deficiencia de hormona tiroidea podría predisponer a cambios estructurales en la superficie ocular y al ojo seco, un estudio demostró que la glándula lagrimal es un órgano diana para la hormona tiroidea y expresa el receptor β-1 de la hormona tiroidea (Thrb). Se descubrió que los niveles crónicamente reducidos de hormona tiroidea modulan la expresión de Thrb en la glándula lagrimal y pueden causar ojo seco . En nuestro estudio incluimos tanto a pacientes recién diagnosticados como a los ya diagnosticados, y se administró terapia hormonal sustitutiva a los pacientes clínicos con tiroiditis de Hashimoto tan pronto como fueron remitidos a la clínica de endocrinología. Además, desconocemos el inicio de la enfermedad y la deficiencia de la hormona tiroidea antes del diagnóstico. Sin embargo, realizamos una terapia de reemplazo en los pacientes clínicos con tiroiditis de Hashimoto, considerando que los probables niveles crónicos insuficientes de fT4 antes del tratamiento podrían tener un efecto para la presencia de funciones lagrimales disminuidas.
Hasta donde sabemos, nuestro estudio es el primero que evaluó la prueba de función lagrimal en pacientes con tiroiditis de Hashimoto. Encontramos que los pacientes con tiroiditis de Hashimoto tienden a desarrollar ojo seco con más frecuencia que los sujetos sanos y el ojo seco es más prevalente en los pacientes con TAO activa. La proptosis es un factor de riesgo que respalda los estudios anteriores, según los cuales el aumento de la anchura de la hendidura palpebral podría provocar la sequedad de la superficie ocular y la hiperosmolaridad de la película lagrimal. El punto débil de nuestro estudio es que no medimos la osmolaridad de la lágrima. Sin embargo, sugerimos que la disminución de la TBUT podría deberse a la hiperosmolaridad causada por la proptosis. Además, demostramos que los niveles séricos de fT4 podrían tener un efecto protector para el ojo seco; por lo tanto, el tratamiento hormonal sustitutivo podría tener un efecto positivo para mejorar los síntomas del ojo seco en pacientes con tiroiditis de Hashimoto. En lo que a nosotros respecta, los endocrinólogos deberían ser advertidos de esta situación y se deberían realizar pruebas de la función lagrimal para no omitir el ojo seco y, si se examina el ojo seco, se deberían recomendar a estos pacientes gotas de lágrimas artificiales y modificaciones de las condiciones ambientales. Se necesitan más estudios que demuestren la hiperosmolaridad midiendo la osmolaridad de la lágrima y la inflamación de la superficie ocular mediante biopsias conjuntivales.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.