Preguntas

Por Richard S. Roberts, M.D.

¿Realmente tienes Urticaria?

No desesperes. No estás solo. Aproximadamente el 20% de la población tendrá urticaria en algún momento de su vida. En primer lugar, ¿está seguro de que se trata realmente de urticaria? Las verdaderas ronchas son lesiones rojas, que pican y suelen ser elevadas y se parecen mucho a las picaduras de mosquito. Suelen ser redondas u ovaladas, pero pueden tener una forma irregular. Su tamaño puede variar desde ¼ de pulgada hasta varios centímetros de diámetro. Pueden mezclarse entre sí. Cada mancha dura entre 4 y 36 horas y está rodeada de piel de aspecto normal. Cuando se resuelven, la piel tiene un aspecto normal, no escamosa ni áspera. Mientras la urticaria está presente, un punto se resuelve mientras se desarrolla otro cercano. En aproximadamente el 40% de los casos también se produce una hinchazón localizada (angioedema) de los labios, los párpados, las manos, los pies o la lengua.
Entonces, si realmente son ronchas deben ser por una alergia, ¿verdad? Bueno, por desgracia no es tan sencillo y la ciencia moderna no tiene todas las respuestas. La historia de cómo aparecieron por primera vez y lo que ha sucedido con ellas desde entonces puede proporcionar pistas importantes sobre qué categoría de urticaria tiene usted. Pero primero, ¿qué es realmente una colmena? La piel de todo el mundo está formada por muchos tipos de células. Una de estas células se llama mastocito. Los mastocitos de todo el mundo producen y almacenan histamina. También producen habitualmente leucotrienos y otras sustancias que pueden causar una inflamación localizada. Los mastocitos no suelen liberar muchas de estas sustancias en la piel circundante, pero si lo hacen, estas sustancias, especialmente la histamina, producen un enrojecimiento localizado, picor e hinchazón que reconocemos como urticaria o, si es ligeramente más profunda, angioedema.

Urticaria por alergia

Entonces, ¿por qué mis mastocitos liberan histamina y otras cosas cuando no deberían? La primera pregunta que hay que hacerse es ¿desde cuándo tienes urticaria? La urticaria que ha estado presente de forma intermitente o diaria durante menos de 6 semanas se llama urticaria aguda, y si es más larga, urticaria crónica. Entre las muchas causas posibles de la urticaria aguda, las debidas a reacciones alérgicas son las que más atención reciben. En los pacientes alérgicos, los mastocitos están recubiertos de un anticuerpo antialérgico, llamado IgE, que reconoce un objetivo muy específico (cacahuete, penicilina, chaqueta amarilla, etc.). Cuando esa sustancia, como el cacahuete, se une a ese anticuerpo antialérgico se produce una reacción en cadena que activa el mastocito, lo que provoca la liberación de histamina y otras sustancias inflamatorias. ¡Ha nacido una colmena! Para las reacciones de alergia a los alimentos, hay 3 reglas útiles a tener en cuenta:

• Primero, la reacción comienza rápidamente, entre 5 y 30 minutos después de comer el alimento; en raras ocasiones hasta una hora pero casi nunca más.
• Segundo, desaparece en unas horas o como mucho en un día o dos. Por lo tanto, nunca se produce urticaria durante una semana por una ración de mantequilla de cacahuete.
• Tercero, la reacción es reproducible, lo que significa que si la urticaria fue causada por comer 4 cacahuetes un lunes, comer 4 cacahuetes la semana siguiente casi siempre causará el mismo problema. A pesar de la creencia popular, los colorantes y aditivos alimentarios artificiales casi NUNCA causan urticaria.

La urticaria por antibióticos es una situación diferente. La reacción de urticaria puede comenzar desde unos minutos después de la primera dosis hasta 10 días después de terminar el tratamiento. La urticaria relacionada con los antibióticos puede persistir hasta aproximadamente 2 semanas.

La urticaria alérgica a los insectos que pican suele ser obvia, pero ocasionalmente puede ser furtiva al producirse mientras se está dormido o distraído. Comienzan rápidamente después de la picadura y se resuelven en unas horas o unos días. En Estados Unidos, las arañas, las moscas y los mosquitos casi nunca causan urticaria, aunque se han notificado casos raros.

Casi cualquier medicamento o producto a base de hierbas puede potencialmente causar urticaria, pero uno de los medicamentos más comunes implicados es la familia de la aspirina (aspirina, ibuprofeno, naproxeno, etc.). La hinchazón aislada sin urticaria es un efecto secundario único de los medicamentos inhibidores de la ECA para la presión arterial. Los jabones, los detergentes y los suavizantes casi nunca causan urticaria, pero si lo hacen, la urticaria se produce sólo donde se toca la piel. La alergia al polen, al polvo, etc., que se transmite por el aire, casi nunca causa urticaria, a menos que la persona esté en medio de un ataque masivo de fiebre del heno. En una persona alérgica, el contacto directo de la piel con una sustancia alérgica potente, como la saliva de animales o el látex, puede provocar urticaria en el lugar. Todas las categorías de urticaria alérgica son potencialmente peligrosas, mientras que la urticaria crónica no suele serlo.

Urticaria crónica

Entonces, si la urticaria aguda no parece tener una causa alérgica, ¿qué otra cosa podría estar ocurriendo? Una de las presuntas causas más comunes, especialmente en los niños es la urticaria post-infecciosa. Durante o dentro de una semana de infecciones virales, estreptocócicas o de otro tipo, la urticaria puede producirse a través de mecanismos poco conocidos. Esto suele llevar a la confusión cuando se han administrado antibióticos para la infección. ¿La urticaria se debe al antibiótico o a la enfermedad subyacente? La urticaria postinfecciosa puede repetirse hasta 6 semanas. A veces, incluso sin infección o sin ningún desencadenante evidente, se produce una urticaria de unas horas a unos días. Esto se denomina urticaria idiopática aguda. Suponemos que el sistema inmunitario está activando de forma inadecuada los mastocitos de la piel, pero no sabemos por qué. No creemos que el estrés sea una causa común.

Así que su urticaria ha durado más de 6 semanas, por lo que entra en la categoría de urticaria crónica. ¿Y ahora qué? Una vez más no estás solo. Aproximadamente 3 millones de estadounidenses de todas las edades tienen el mismo problema. Hay algunas cosas importantes que debe saber. La primera es que, a diferencia de la urticaria aguda, menos del 5% de los casos se deben a alguna causa externa. Además, a diferencia de la urticaria aguda, la urticaria y/o la hinchazón rara vez son peligrosas. En esta forma de problema de urticaria, la causa principal son varias peculiaridades e idiosincrasias del sistema inmunitario, en relación con los mastocitos.

Nuestra comprensión del problema está mejorando, pero hay muchas preguntas sin respuesta. La más conocida de estas idiosincrasias es la llamada urticaria crónica autoinmune. Aproximadamente el 45% de todas las urticarias crónicas son de este tipo. En esta afección, el sistema inmunitario produce un anticuerpo detectable (para el que tenemos una prueba) que piensa erróneamente que partes de la superficie de los mastocitos son el enemigo. Este anticuerpo ataca a los mastocitos de la piel, lo que provoca la liberación de histamina, etc. Se sabe desde hace mucho tiempo que si nuestro cuerpo comete un error de tipo autoanticuerpo es más fácil que cometa otros errores de autoanticuerpos. Por lo tanto, no es terriblemente sorprendente que en la urticaria autoinmune crónica aproximadamente el 20% de los pacientes, especialmente las mujeres, también tengan autoanticuerpos dirigidos a la glándula tiroides. Esto puede dar lugar a una tiroiditis de Hashimoto, por lo que es necesario comprobar periódicamente los análisis de sangre de la función tiroidea. Lamentablemente, el tratamiento de esta afección tiroidea probablemente no beneficie a la urticaria.

El siguiente tipo más común de urticaria crónica es la urticaria idiopática crónica. Esta afección se debe casi con toda seguridad a la interacción del sistema inmunitario con los mastocitos, pero se desconocen los detalles. Tanto la urticaria crónica autoinmune como la idiopática pueden empeorar durante las enfermedades febriles, con el uso de medicamentos de la familia de la aspirina, antes de la menstruación o con la presión o el roce continuado de la piel. Las ronchas individuales que pican más que el picor, dejan hematomas y duran 3 o más días pueden indicar una urticaria debida a una vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos).

Otras formas de urticaria crónica tienen que ver con la reacción del sistema inmunitario a desencadenantes físicos. La urticaria producida al acariciar la piel se denomina dermografismo. La urticaria de algunas personas se desencadena simplemente por el frío, el calor, la presión de la piel, la vibración, el ejercicio, el sol o incluso el agua. Estas condiciones son bastante raras. Algunos pacientes inducidos por el ejercicio pueden reaccionar sólo con el ejercicio, mientras que otros reaccionan sólo si su ejercicio sigue al consumo de un alimento al que son ligeramente alérgicos, más comúnmente el trigo, el apio y el marisco. Estas reacciones al ejercicio pueden producir anafilaxia y pueden ser peligrosas. Otra afección peligrosa, esta sí con angioedema y nunca con urticaria, se llama angioedema hereditario. En estos pacientes la inflamación de las vías respiratorias superiores puede ser mortal. Estos pacientes también suelen tener un dolor abdominal pronunciado por la hinchazón de los intestinos. Existe un tratamiento.

Entonces, ahora que ha clasificado la urticaria en una categoría ¿cómo se trata? Para la urticaria aguda y los raros casos de urticaria crónica evitar los desencadenantes es la clave. Si la urticaria aguda ya está presente, se utilizan antihistamínicos y, si es grave, un curso corto de esteroides orales. En el caso de la urticaria crónica, los antihistamínicos preventivos diarios son esenciales. A menudo se necesitan dosis más altas que las utilizadas para el tratamiento de la alergia nasal. Si se ha alcanzado la dosis máxima de antihistamínicos sin control, puede probarse la adición de un bloqueador H2 (por ejemplo, Tagamet) y/o un bloqueador de leucotrienos (por ejemplo, Singulair). La maximización de la terapia anterior debería minimizar la necesidad de esteroides orales. Se debe desaconsejar recurrir a cursos recurrentes de esteroides orales (prednisona), especialmente sin un apoyo completo de antihistamínicos, bloqueadores H2 y antileucotrienos. En raras ocasiones se puede añadir ciclosporina u otros medicamentos inmunomoduladores. Una vez que se haya logrado el control, los medicamentos deben continuar durante varias semanas o más después de los últimos síntomas. A continuación, puede intentarse una reducción lenta.

Conclusión

Entonces, ¿cuál es mi pronóstico, doctor?

Como se ha indicado anteriormente:

• La urticaria aguda se resuelve espontáneamente.
• Menos del 30% de la urticaria aguda idiopática pasará a ser crónica.
• Si tiene urticaria crónica que no es de tipo «físico», al menos el 50% se resolverá en menos de un año y otro 20% se resolverá en los próximos años. La urticaria «física» tiende a ser más duradera.

La investigación está en curso en todas estas áreas. Así que mantén la cabeza alta, toma tu antihistamínico y recibe la atención necesaria para el tipo de urticaria que tienes.