Por qué no puede obtener un examen físico anual de Medicare
Publicado por Mary Pat Whaley el 22 de enero, 2013
En 2011, los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) dieron a conocer una nueva prestación para atender la necesidad de atención anual de las personas mayores. Fue ampliamente aclamado como algo maravilloso para los pacientes de Medicare que antes no tenían atención preventiva a menos que pagaran de su bolsillo por un «examen físico completo.» Lo que algunas personas pasan por alto es que el nuevo beneficio de Medicare no incluye ningún tipo de examen físico real.
La terminología «física» es lo que hace que la mayoría de la gente se equivoque. La Asociación Médica Americana (AMA) es dueña de la Terminología de Procedimientos Actuales (CPT) que es parte del Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Salud (HCPCS) de Medicare. Ni CPT ni HCPCS enumeran un «examen físico anual» o un «examen físico completo», con la excepción de los códigos de visitas preventivas que incluyen un «examen apropiado para la edad». La expectativa tradicional para un examen físico anual es la revisión completa de todos los sistemas físicos con el informe de cualquier problema, un examen físico completo de la cabeza a los pies, y cualquier prueba necesaria para confirmar / promover el bienestar o para determinar la enfermedad.
De acuerdo con CPT / HCPCS, confirmar / promover el bienestar y determinar la enfermedad no son ambas partes de un código, sino que se abordan en dos tipos diferentes de códigos – los códigos de visita de bienestar y los códigos de visita de enfermedad. La pregunta que se hace todo el mundo es «¿Qué pasa si se comprueba y se trata la enfermedad (un nuevo problema) durante una visita de bienestar?»
No creo que haya una buena respuesta a esta pregunta. Existe la respuesta correcta para la facturación, según Medicare y existe la respuesta correcta en la mente de la mayoría de los médicos que conozco, pero no hay una respuesta única que funcione para la facturación y lo que quieren los pacientes.
Debido a esta confusión, existe una gran frustración por parte de los médicos y los pacientes. Si la oficina no entiende lo que el paciente quiere, o el paciente no entiende sus beneficios de Medicare, hay una sorpresa en la sala de examen, o una sorpresa en la caja, y nadie disfruta de ese tipo de sorpresa.
La única respuesta es ayudar a los pacientes a entender lo que Medicare pagará y lo que no y tratar de hacer coincidir sus beneficios, sus necesidades y lo que están dispuestos a pagar.
Aquí están las opciones de servicio definidas por CMS/Medicare:
NAME: Visita de bienvenida a Medicare
Cuando: Disponible para todos los pacientes de Medicare durante los primeros 12 meses de elegibilidad de la Parte B de Medicare
QUÉ PASA: Revisión del historial médico del paciente, factores de riesgo, capacidades funcionales y referencias para educación o asesoramiento. Podría incluir un electrocardiograma o derivación para un electrocardiograma. Puede incluir la detección de un aneurisma aórtico abdominal (AAA). No incluye un examen físico.
QUIÉN PAGA: Esta visita no tiene deducible y no tiene co-seguro, a menos que el paciente tenga un electrocardiograma de detección. El electrocardiograma sí tiene aplicada la franquicia y el coseguro.
NOMBRE: Visita anual de bienestar
Cuando: Disponible 12 meses después de la Visita de Bienvenida a Medicare y cada 12 meses a partir de entonces
No incluye un examen físico.
QUÉ PASA: Revisión de su historial médico, factores de riesgo, habilidades funcionales, un examen de depresión y un programa de exámenes por escrito.
QUIÉN PAGA QUÉ: Esta visita no tiene deducible ni coseguro.
NOMBRE: Visita por enfermedad (visita estándar al consultorio)
Cuándo: No hay restricciones en cuanto a la frecuencia siempre que haya una necesidad documentada de la visita.
QUÉ PASA: Se trata de una visita regular al consultorio por una enfermedad, lesión o problema nuevo o para el seguimiento de un problema existente. Las tres partes de una visita estándar al consultorio son la HISTORIA, el EXAMEN FÍSICO y la EVALUACIÓN/PLANIFICACIÓN.
QUIÉN PAGA QUÉ: Esta visita se aplicará al deducible (147 dólares para 2013) si no se ha alcanzado el deducible del paciente, y se aplicará el coseguro.
NOTA ESPECIAL: Los pacientes pueden tener una visita de bienestar y una visita por enfermedad en la misma cita y no deberán nada por la visita de bienestar pero sí el deducible/coseguro por la visita por enfermedad.
NOMBRE: Visita preventiva (más parecida al antiguo «examen físico anual»)
Cuando: Anualmente.
QUÉ PASA: Se trata de una visita en la que el médico revisará su historial médico y realizará un examen, ordenará pruebas de laboratorio de rutina y hablará con usted sobre la reducción de los factores de riesgo.
QUIÉN PAGA: Medicare no paga por este servicio en absoluto y el paciente es responsable del 100% del costo de la visita.