Informe de caso
Presentamos seis casos de disco intradural que fueron informados en la RMN preoperatoria como abultamiento anular difuso con gran extrusión posterocentral en L4-L5 comprimiendo sobre las raíces nerviosas intratecales con sus hallazgos clínicos, intraoperatorios y análisis de RMN relevantes. Los pacientes han dado el consentimiento necesario para la publicación de los informes de los casos. No se requirió la aprobación de la Junta de Revisión Institucional para el estudio.
El caso 1-51 años varón se presentó con dolor en la región de la columna lumbar con radiculopatía bilateral de las extremidades inferiores durante 1 mes. En la exploración clínica presentaba debilidad y déficit sensitivo en los músculos abastecidos por los dermatomas L5, S1 con potencia 4/5. La resonancia magnética mostró una protuberancia anular difusa con una gran extrusión posterocentral en L4-L5. Se planificó una discectomía, pero el paciente rechazó el consentimiento para la intervención quirúrgica. El paciente volvió al hospital después de 2 días quejándose de un fuerte dolor de espalda. En la exploración, la potencia motora se había deteriorado hasta 1/5 con anestesia en silla de montar y afectación de la vejiga y el intestino, que se documentó como pérdida de la sensibilidad perianal y de la contracción anal voluntaria. Se planificó una discectomía de urgencia de la L4-L5 y se encontraron dentro de la duramadre tres fragmentos de disco de 2 cm × 1,5 cm, 2 cm × 1 cm y 3 cm × 1 cm, sin muchas adherencias intradurales. En el postoperatorio, el paciente recuperó por completo el control de la vejiga y el intestino al mes de seguimiento y su potencia motora mejoró a 4/5 después de 3 meses. Retrospectivamente, se volvió a analizar cuidadosamente la RMN y se observó una discontinuidad focal de la PLL y del saco teal anterior a nivel del platillo terminal superior del cuerpo vertebral L5. Con la presencia de signos tempranos de hernia intradural del disco L4-L5, que estaba causando efecto de masa en forma de desplazamiento de las raíces nerviosas transversales. También se observó en el disco herniado el típico aspecto desmenuzado del disco documentado como «signo del disco desmenuzado».
(a) Imagen sagital ponderada en T2 de resonancia magnética que muestra la discontinuidad focal del ligamento longitudinal posterior y el saco tibial anterior a nivel de la placa terminal superior del cuerpo vertebral L5. (b) Imagen axial de resonancia magnética que muestra la herniación del disco L4-L5 que provoca un efecto de masa en forma de desplazamiento de las raíces nerviosas transversales. El disco herniado muestra el típico «signo del disco desmoronado». (c) Tres grandes fragmentos de disco extirpados después de la durectomía de L4-5
Caso 2-49 años, varón, que presenta dolor lumbar desde hace 1 mes con empeoramiento repentino del dolor desde hace 2 días. En el examen clínico, el paciente tenía debilidad con potencia 3/5 miotomas bilaterales L5 con síndrome de cauda equina. La resonancia magnética mostró una protuberancia anular difusa con una gran extrusión posterocentral en L4-L5. Se planificó una discectomía de urgencia en L4-L5 y durante la operación se extrajo un fragmento de disco grande de la duramadre. No se observaron adherencias intradurales alrededor del disco. En el postoperatorio, el paciente tuvo un alivio inmediato de los síntomas y una recuperación completa de la potencia motora en el seguimiento de 1 mes. Retrospectivamente, el análisis de la RMN sólo reveló un gran disco central en L4-L5, que se observó borrando el saco tibial anterior, indentando las raíces nerviosas transversales ya que en este caso la RMN se realizó 23 días antes de la cirugía.
Caso 3-33 años varón presentó dolor de espalda durante 15 días, con dificultad para caminar durante 2 días. El examen clínico reveló caída bilateral del pie con anestesia en silla de montar y afectación vesical e intestinal. La resonancia magnética mostró una protuberancia anular difusa con una gran extrusión posterocentral en la L4-L5. Se planificó una discectomía de la L4-L5. Durante la operación, se documentó una hernia discal en la L4-L5 y se encontró que parte del disco era intradural. En el postoperatorio, el paciente presentó un buen alivio del dolor y una recuperación de los síntomas vesicales e intestinales en el seguimiento de 1 mes, pero su pie caído no mejoró ni siquiera a los 6 meses. El reanálisis retrospectivo de la resonancia magnética sugirió un prolapso discal L4-L5 con extensión parcial del disco prolapsado en el espacio intradural.
Caso Hombre de 4-45 años que se presentó con dolor de espalda y radiculopatía de la extremidad inferior izquierda durante 2 meses. El examen clínico reveló debilidad motora 4/5 en los miotomos L5 y S1 de la extremidad inferior izquierda. La resonancia magnética mostró una protuberancia anular difusa en L4-L5 que comprimía la raíz nerviosa de L5 derecha más que la izquierda. Se planificó una discectomía en L4-L5. El disco intradural intraoperatorio se encontró firmemente adherido al saco testicular anterior y a las raíces nerviosas, sin que se observara continuidad con el disco intervertebral L4-L5 adyacente. Se disecaron cuidadosamente múltiples fragmentos de disco pequeños, el mayor de los cuales medía 0,7 cm × 0,5 cm. En el postoperatorio, el paciente tuvo un alivio significativo de los síntomas y una recuperación neurológica completa en el seguimiento de 1 mes. El reanálisis retrospectivo de la RMN confirmó la presencia de un disco intradural bien definido que causaba una estenosis secundaria del canal espinal de los tejidos blandos y desplazaba las raíces nerviosas transversales adyacentes.
(a) Imagen sagital de resonancia magnética – que muestra una estructura hipointensa intradural bien definida, ponderada en T2, a nivel de L4-L5, sin que se observe continuidad con el disco intervertebral adyacente L4-L5. (b) Imagen axial de resonancia magnética que muestra una estructura hipointensa intradural, ponderada en T2, a nivel de la L4-L5, sin que se observe continuidad con el disco intervertebral L4-L5 adyacente. (c) Múltiples fragmentos discales pequeños extraídos tras la durectomía de L4-5
Caso Mujer de 5-30 años que presenta dolor radicular en ambos miembros inferiores desde hace 2 años con aumento de los síntomas desde hace 2 meses asociado a incontinencia urinaria. El examen clínico reveló debilidad motora 4/5 en los miotomos L5 y S1 en el miembro inferior bilateral con hipoestesia perianal. En la RMN se observó una protuberancia anular difusa con gran extrusión posterocentral en L4-L5. Se planificó una discectomía en L4-L5. Se disecó cuidadosamente el material discal intradural adherido intraoperatoriamente de las raíces adyacentes y de la duramadre. En el postoperatorio, la paciente tuvo una mejora de sus síntomas, pero la fuerza motora y la incontinencia urinaria no mejoraron. En el reanálisis retrospectivo de la RMN se observó una estructura intradural hipointensa anormal a nivel de L5.
Resonancia magnética que muestra una estructura intradural hipointensa anormal a nivel de L5
Caso Hombre de 6-59 años que presenta radiculopatía bilateral de miembros inferiores desde hace 3 meses. El examen clínico reveló sólo un déficit sensorial en los dermatomas bilaterales de L5 sin déficit motor asociado. La resonancia magnética mostró una protuberancia anular difusa en L4-L5. Se planificó una discectomía en L4-L5. Durante la operación, se disecaron cuidadosamente los fragmentos de disco extruidos del espacio intradural de L4-L5 y no se observó continuidad con el disco intervertebral adyacente de L4-L5. En el postoperatorio, el paciente tuvo una recuperación completa de sus síntomas y pudo volver a su actividad diaria rutinaria en el seguimiento de 1 mes. El reanálisis retrospectivo de la RMN sugirió un disco intradural extraaracnoideo redondo bien definido en las imágenes axiales. Se observó una estructura hipointensa a nivel de la vértebra L5 que dividía la duramadre ventral y la aracnoides (signo de la Y) confirmando un disco extraaracnoideo intradural.
Imagen sagital de resonancia magnética – que muestra una estructura hipointensa a nivel de la L5 que se ve dividiendo la duramadre ventral y la aracnoides (signo Y). Se observa que indenta y desplaza las raíces nerviosas transversales adyacentes causando una estenosis secundaria significativa del canal espinal de los tejidos blandos. No se observa continuidad con el disco intervertebral L4-L5 adyacente
Técnica quirúrgica
En todos los casos, se realizó un procedimiento quirúrgico similar tras no poder identificar el prolapso discal tras un abordaje de microdiscectomía convencional. Se utilizó un intensificador de imágenes para reconfirmar el nivel de la cirugía. Una vez reconfirmado el nivel, se realizó una laminectomía parcial L4-L5 que reveló una duramadre muy tensa. La palpación suave de la duramadre reveló una estructura intradural firme. Se realizó una durectomía posterior con aumento microscópico y se diseccionaron cuidadosamente las raíces nerviosas de la estructura intradural. Todos los fragmentos de disco fueron cuidadosamente disecados y retirados. Se cerró meticulosamente la incisión de la durectomía posterior al final de la descompresión. En nuestra serie no se documentaron fugas de líquido cefalorraquídeo postoperatorias. Todo el material intradural obtenido se envió a confirmación histológica tras la cirugía.
(a) Dura muy tensa observada tras una laminectomía L4-L5. (b) Imágenes intraoperatorias tras una durectomía posterior que muestran el disco intradural bajo aumento microscópico. (c) Imágenes intraoperatorias después de la durectomía posterior mostrando el disco intradural bajo aumento microscópico