Algoritmo
El informe GOLD 2019 y muchos otros algoritmos recomiendan que el uso de fármacos distintos a los BAL sea después de que se produzca la exacerbación. Sin embargo, teniendo en cuenta la carga de exacerbaciones,8,9 es muy importante el tratamiento preventivo adaptado al rasgo tratable en el tratamiento inicial. Existen varios factores de riesgo y desencadenantes de las exacerbaciones,10 mientras que los factores de riesgo y los desencadenantes pueden dividirse a grandes rasgos en dos categorías. Se trata de las características clínicas habituales de los pacientes con EPOC y las características clínicas específicas de los pacientes con enfermedades concomitantes. Las características clínicas habituales de los pacientes con EPOC son la disnea, las exacerbaciones, el tabaquismo, la limitación del flujo aéreo y la inactividad física, mientras que las características clínicas específicas de los pacientes con enfermedades concomitantes son la bronquitis crónica, las enfermedades cardiovasculares, la ansiedad, la depresión y otras afecciones médicas concomitantes.11 Estamos convencidos de que el enfoque de considerar la enfermedad concomitante específica en paralelo con las características clínicas habituales es extremadamente importante. Recientemente defendemos un enfoque paralelo para el tratamiento de la EPOC (Figura 1).
De acuerdo con un concepto de enfoque paralelo para el manejo de la EPOC, proponemos un nuevo enfoque paralelo de 3 pasos para el tratamiento inicial de la EPOC basado en la evidencia de estudios recientes (Figura 2).
Abreviaturas: mMRC, escala de disnea modificada del Consejo de Investigación Médica; LABA, agonista β de acción prolongada; LAMA, antagonista muscarínico de acción prolongada; CSI, corticoides inhalados; FeNO, fracción de óxido nítrico exhalado.
Una vez confirmado el diagnóstico de EPOC mediante espirometría, la primera valoración es dividir en dos categorías en función de las características clínicas habituales para los pacientes con EPOC y las características clínicas específicas para cada paciente con enfermedad concomitante.
En las características clínicas habituales para los pacientes con EPOC, la evaluación (Paso 1: evaluación) debe basarse en el nivel de disnea (medido con la escala de disnea modificada del Consejo de Investigación Médica, mMRC) y la frecuencia de las exacerbaciones. Tras la evaluación, los pacientes con una puntuación mMRC de 0 ó 1 o que no hayan sufrido más de una exacerbación durante el año anterior pueden iniciar el tratamiento con un monobroncodilatador, mientras que los pacientes con una puntuación mMRC superior a 1 o con más de una exacerbación en el año anterior deben empezar con un broncodilatador dual (LABA/LAMA) (Paso 2: selección de fármacos). En el caso de los pacientes con disnea persistente en monoterapia con BALDs, se podría considerar una terapia combinada de BALDs. Nuestra propuesta basada en el nivel de disnea y en la frecuencia de las exacerbaciones es similar al algoritmo publicado por Miravitlles y Anzueto en 2017.1 Además, para los pacientes con EPOC, no hace falta decir que la deshabituación tabáquica, la rehabilitación pulmonar (o el ejercicio regular) y la vacunación son importantes como tratamiento distinto al broncodilatador, y deberían incluirse en las recomendaciones generales a todos los pacientes7.
En las características clínicas específicas para los pacientes con enfermedades concomitantes, la evaluación (Paso 1: evaluación) debe basarse en las características del asma, la bronquitis crónica,12 y la insuficiencia cardíaca crónica.13 Lo más importante es que nuestro enfoque difiere de muchos otros algoritmos en que el uso de los CSI tiene prioridad para los pacientes con características de asma. En la actualidad hay más pruebas de que los pacientes con EPOC y características de asma se reconocen en varias directrices nacionales e internacionales.14-16 Debido a que no se han establecido la definición y los criterios diagnósticos definitivos, la prevalencia de ACO entre los pacientes diagnosticados previamente como EPOC ha variado mucho en los estudios: del 15% al 55%.14 Para manejar eficazmente a los pacientes con EPOC y características de asma, es importante hacer el diagnóstico.17 Es inexacto distinguir en función de las características clínicas, ya que no se observaron diferencias significativas en las características basales entre los pacientes con ACO y los que no tienen ACO.18 Por lo tanto, es fácil pasar por alto a los pacientes con ACO sin antecedentes de asma. Existe un subgrupo de EPOC caracterizado por firmas de expresión génica similares a las del asma, de inflamación de tipo 2, asociadas a la eosinofilia de las vías respiratorias y a la capacidad de respuesta a los CSI.19 En la práctica clínica, la designación de la firma de tipo 2 se utiliza habitualmente en presencia de atopia y/o inflamación eosinofílica, identificada sobre la base de la eosinofilia en sangre (≥ 300/μL) y el nivel elevado de la fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO) (≥ 35 ppb). Aunque el FeNO presenta variabilidad en los pacientes con EPOC,20 estos biomarcadores de tipo 2 persistentemente elevados pueden reflejar la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias y predecir la capacidad de respuesta a los CSI en los pacientes con EPOC.3-6 Tras la evaluación, los pacientes con características asmáticas pueden considerar el tratamiento con CSI (Paso 2: selección del fármaco). Desde el punto de vista de la eficacia y el riesgo de efectos secundarios como neumonía, osteoporosis e infección por micobacterias, es necesario identificar qué pacientes se beneficiarán de los CSI.
Los pacientes con bronquitis crónica pueden considerar el tratamiento con roflumilast y/o macrólidos (Paso 2: selección del fármaco). Aunque los efectos adversos gastrointestinales y la pérdida de peso fueron frecuentes, el análisis conjunto de dos estudios clínicos de fase IV recientemente finalizados confirmó el beneficio del inhibidor de la fosfodiesterasa (PDE) 4, roflumilast, en la prevención de las exacerbaciones en pacientes con hospitalización previa por exacerbación y mayor frecuencia de exacerbaciones21. Los mecanismos de los efectos terapéuticos útiles de los macrólidos pueden ir más allá de su efecto antiinfeccioso directo, ya que los últimos datos presentados indican que ejercen múltiples efectos sobre la estructura y la composición de la microbiota de las vías respiratorias inferiores, con un aumento de la producción de metabolitos bacterianos con propiedades antiinflamatorias.22,23 El tratamiento mucolítico, como la N-acetilcisteína, el ambroxol o la carbocisteína, también puede considerarse para los pacientes con bronquitis crónica. El grupo de trabajo de la ERS/ATS sobre el manejo de las exacerbaciones de la EPOC ha informado del efecto beneficioso del agente mucolítico a dosis altas en pacientes con exacerbaciones frecuentes a pesar de un tratamiento inhalado óptimo.24
Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica pueden considerar el tratamiento con β1-bloqueante selectivo (Paso 2: selección de fármacos). La prevalencia de pacientes con insuficiencia cardíaca combinada con EPOC es de un tercio.25 Se pensaba que los β-bloqueantes eran potencialmente inseguros para los pacientes con EPOC. Sin embargo, en una revisión sistemática y metanálisis de estudios de cohortes retrospectivos se señaló una reducción de la mortalidad relacionada con la EPOC del 31% con el uso de nuevos β1-bloqueantes selectivos.26 A pesar de la creciente evidencia de que los β1-bloqueantes selectivos son seguros y beneficiosos en pacientes con EPOC, a menudo se infrautilizan en este grupo en todo el mundo.
El enfoque paralelo de 3 pasos se completa añadiendo la terapia adicional para pacientes con enfermedad concomitante a la terapia esencial para pacientes con EPOC (Paso 3: terapia inicial). Además, es importante revisar la respuesta unas 4 semanas después de la terapia inicial. Los factores de evaluación son la técnica del inhalador, la adherencia, los síntomas, las exacerbaciones, los efectos secundarios, la satisfacción del paciente, la función pulmonar y la inflamación eosinofílica.
Ahora reconocemos que los pacientes con EPOC también tienen otras enfermedades concomitantes que incluyen ansiedad/depresión, disfunción muscular esquelética, osteoporosis, reflujo gastroesofágico (ERGE), bronquiectasias, síndrome metabólico y cáncer de pulmón. Los pacientes con EPOC presentan una mayor prevalencia de ansiedad/depresión, y la ansiedad/depresión se asocian a una peor calidad de vida y supervivencia.27 En cambio, sigue habiendo preguntas sin respuesta sobre las estrategias de tratamiento adecuadas de la ansiedad/depresión comórbida en pacientes con EPOC. La disfunción del músculo esquelético afecta tanto a los grupos musculares ventilatorios como a los no ventilatorios, lo que conduce a una mala calidad de vida y a un aumento de la mortalidad.28 Las acciones de recuperación muscular combinadas con la rehabilitación pulmonar y una nutrición optimizada contribuyen a mejorar el pronóstico. La osteoporosis en la EPOC suele estar infradiagnosticada e infratratada.29 Aunque no hay pruebas de que el tratamiento de la osteoporosis mejore el pronóstico de los pacientes con EPOC, parece razonable tratar la osteoporosis según las directrices habituales. Se sabe que la ERGE es un factor de riesgo de exacerbaciones frecuentes.11 Aunque no hay suficientes pruebas en el tratamiento farmacológico, los inhibidores de la bomba de protones pueden ser eficaces para los pacientes con EPOC que padecen ERGE.30 Las bronquiectasias que coexisten con la EPOC se identifican a menudo con un uso cada vez mayor de la tomografía computarizada (TC) en la evaluación de los pacientes con EPOC.31 Se asocian a exacerbaciones más prolongadas y a un aumento de la mortalidad.32,33 Los pacientes con EPOC que padecen bronquiectasias podrían ser una población potencial que se beneficiaría del tratamiento con macrólidos y/o mucolíticos. Además, dado que existen pruebas significativas de que el uso de CSI aumenta el riesgo de infección por micobacterias en los pacientes con EPOC,34 debemos considerar las bronquiectasias en la evaluación inicial. El cáncer de pulmón es frecuente en los pacientes con EPOC y una de las principales causas de muerte. Dejar de fumar es muy importante no sólo para el tratamiento de la EPOC, sino también para la prevención del cáncer de pulmón.
Se sabe perfectamente que el algoritmo propuesto tendrá que ser validado, sobre todo en el mundo real. Además, existen algunas limitaciones para utilizar este algoritmo. Los recursos médicos varían mucho de un país a otro. En la actualidad, el roflumilast no está aprobado en muchos países asiáticos. En algunas zonas, es difícil acceder a algunas herramientas de diagnóstico, como la TC, la ecocardiografía y el FeNO. La escasa utilización de estas técnicas de diagnóstico es una barrera importante para el manejo adecuado de la enfermedad.