Discusión
El diagnóstico es (c) síndrome de Goodpasture. La presencia de factores de riesgo de infección por VIH nos llevó a centrarnos inicialmente en las causas infecciosas. Una vez descartada la infección por VIH, descubrimos una importante hematuria microscópica que planteó la posibilidad de un síndrome pulmonar-renal. La broncoscopia con lavado broncoalveolar mostró una hemorragia alveolar difusa. Las pruebas de anticuerpos antinucleares y de autoanticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos fueron negativas. Sin embargo, el título de anticuerpos anti-membrana basal glomerular era elevado, de 1:40. La biopsia renal mostró lesiones segmentarias y necrotizantes con semilunas celulares (figura 3A). La tinción lineal de las membranas basales glomerulares era fuertemente positiva para IgG (Figura 3B). Tanto las lesiones como la tinción lineal son diagnósticas del síndrome de Goodpasture.
Figura 3: (A) Una muestra de biopsia renal teñida con metenamina de plata que muestra células epiteliales proliferantes en forma de media luna dentro del glomérulo (flecha), la morfología característica de la glomerulonefritis rápidamente progresiva. (B) Tinción inmunofluorescente para IgG que muestra una tinción lineal de la membrana basal glomerular, un signo de anticuerpos anti-membrana basal glomerular.
El paciente recibió prednisona y ciclofosfamida y fue sometido a una serie de 9 tratamientos de intercambio de plasma. Los resultados de las pruebas de anticuerpos anti-membrana basal glomerular fueron negativos después de 3 meses de terapia. Tras 6 meses de seguimiento, el paciente no presentaba síntomas y su nivel de creatinina sérica había disminuido hasta situarse dentro de los límites normales.
El síndrome de Goodpasture es poco frecuente, ya que afecta a menos de 1 persona por millón.1 Los autoanticuerpos dirigidos contra la membrana basal glomerular se producen en respuesta a un estímulo desconocido y causan glomerulonefritis. En aproximadamente el 60% de los casos, también causan hemorragia pulmonar al dirigirse a los antígenos de la membrana basal alveolar. El tabaquismo aumenta el riesgo de afectación pulmonar.2 Los pulmones se ven afectados con mayor frecuencia en los adultos jóvenes.
Los pacientes con las manifestaciones pulmonares del síndrome de Goodpasture presentan disnea y tos.3 La hemoptisis se produce con menor frecuencia. Los infiltrados pulmonares son frecuentemente migratorios y puede producirse anemia por deficiencia de hierro.
El término «migratorio» se utiliza para describir los infiltrados pulmonares recurrentes que aparecen y se resuelven en un período corto (de días a semanas), con nuevos infiltrados que se desarrollan en otras partes de los pulmones. Por lo tanto, los infiltrados parecen moverse o «migrar» a través de los pulmones a lo largo del tiempo.
Las pruebas de función pulmonar en pacientes con síndrome de Goodpasture muestran una capacidad de difusión elevada para el monóxido de carbono. Es más probable que el pulmón se vea afectado si hay una lesión parenquimatosa previa causada por factores como la infección o, más frecuentemente, el consumo de cigarrillos. Los síntomas constitucionales de fatiga, pérdida de peso y fiebre son raros y a menudo sugieren una causa alternativa como la vasculitis.
El diagnóstico del síndrome de Goodpasture se basa en los resultados de las pruebas de anticuerpos anti-membrana basal glomerular y de una biopsia renal. La biopsia mostrará depósitos lineales de IgG a lo largo de la membrana basal glomerular, que son patognomónicos del trastorno (Figura 3B). El tratamiento consiste en altas dosis de prednisona y ciclofosfamida en combinación con plasmaféresis. Sin embargo, la evidencia disponible para apoyar este tratamiento es limitada.4 Los resultados a largo plazo del síndrome de Goodpasture dependen del grado inicial de deterioro renal y de la gravedad de los hallazgos histológicos.
De este caso surgen tres puntos de aprendizaje. En primer lugar, la hemorragia pulmonar es una causa importante de anemia grave y debe considerarse en el diagnóstico diferencial. La ausencia de hemoptisis no descarta una hemorragia pulmonar significativa.
Segundo, los aumentos relativamente pequeños de los niveles de creatinina sérica pueden implicar una pérdida significativa de la función renal. El nivel de creatinina sérica de nuestro paciente estaba elevado sólo mínimamente; sus síntomas pulmonares eran mucho más prominentes. Por lo tanto, no consideramos inicialmente la posibilidad de un síndrome pulmonar-renal. Nuestro ejemplo destaca la importancia de reconocer la sensibilidad relativamente pobre de los niveles de creatinina sérica para detectar reducciones tempranas en la tasa de filtración glomerular en la lesión renal aguda. Los niveles de creatinina sérica cambian poco cuando la tasa de filtración glomerular se reduce de 120 mL/min a 90 mL/min. Pero aumenta significativamente con una reducción de la tasa de filtración glomerular de 90 mL/min a 60 mL/min. Por lo tanto, los médicos deben considerar la posibilidad de evaluar directamente la tasa de filtración glomerular mediante la medición del aclaramiento de creatinina cuando exista alguna incertidumbre sobre la importancia del valor de creatinina sérica.
En tercer lugar, el análisis de orina debe incluirse en cualquier evaluación porque es rápido, barato y a menudo informativo. Habríamos sido más propensos a considerar un síndrome pulmonar-renal en el caso de nuestra paciente si hubiéramos sido conscientes de la hematuria microscópica.
En resumen, la hemorragia pulmonar debe ser considerada en cualquier paciente que presente infiltrados pulmonares recurrentes, particularmente si hay anemia inexplicable.