G&Hasta qué punto es frecuente la enfermedad por reflujo gastroesofágico en los pacientes con asma?
JGM Aproximadamente 25 millones de estadounidenses tienen asma. Cuántos de estos individuos tienen enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) depende de cómo se defina la ERGE. La prevalencia de la ERGE parece ciertamente mayor en los pacientes con asma que en la población general, pero los estudios han utilizado diferentes definiciones de ERGE, lo que dificulta la comparación de sus resultados y la recopilación de datos. La prevalencia de la ERGE en los pacientes con asma ha oscilado entre el 25% y el 80% en los estudios, muchos de los cuales utilizan la ERGE autodeclarada. En un estudio realizado por la Red de Centros de Investigación Clínica del Asma (ACRC) de la Asociación Americana del Pulmón, el 38% de los pacientes con asma tenían ERGE (definida por una sonda de pH positiva).
G&H ¿Todos los pacientes con asma y ERGE presentan los síntomas clásicos de la ERGE?
JGM Ciertamente, existe una población de pacientes con asma que presentan los síntomas clásicos de la ERGE, incluida la acidez. Entre estos pacientes sintomáticos de ERGE, también pueden aparecer síntomas pulmonares, especialmente tos. Sin embargo, un número importante de pacientes con asma tienen una ERGE silenciosa (es decir, una ERGE que sólo se detecta mediante sondas de pH). En el estudio del ACRC mencionado anteriormente, ninguno del 38% de los pacientes que tenían una sonda de pH positiva presentaba síntomas clásicos de ERGE.
G&H ¿Cuál ha sido la comprensión histórica de la relación entre la ERGE y el asma?
JGM Durante mucho tiempo se ha pensado que el tratamiento del reflujo en los pacientes asmáticos mejora su asma. Esta creencia se reflejó incluso en el último conjunto de directrices de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) para el tratamiento del asma. Estas directrices recomendaban que los médicos consideraran la posibilidad de administrar un ensayo empírico de tratamiento antirreflujo a los pacientes con asma mal controlada, incluso en ausencia de síntomas de ERGE. Estas directrices se basaban tanto en estudios con animales, en los que la instilación de ácido en el esófago provocaba una hiperreactividad de las vías respiratorias, como en ensayos clínicos anteriores que presentaban todos ellos limitaciones significativas, como un tamaño de muestra pequeño, un asma mal definido, una ERGE mal definida y un tiempo de tratamiento inadecuado.
G&H ¿Cuál es el conocimiento actual de la relación entre la ERGE y el asma?
JGM La respuesta a esta pregunta es un poco controvertida. De nuevo, depende de cómo se defina la ERGE y de si ésta es sintomática o no. En términos de reflujo ácido, parece que hay 2 grupos diferentes de pacientes con asma y ERGE, como se mencionó anteriormente. Un grupo tiene asma y síntomas clásicos de ERGE. Algunos datos sugieren que el tratamiento de la ERGE en estos pacientes mejora su calidad de vida y puede mejorar las exacerbaciones del asma. Además, el tratamiento de la ERGE puede causar pequeños aumentos de la función pulmonar que son estadísticamente significativos pero de dudosa importancia clínica. Por lo tanto, en este momento, parece que puede haber alguna relación entre la ERGE sintomática y la calidad de vida relacionada con el asma y, posiblemente, las exacerbaciones en estos pacientes, y el tratamiento de la ERGE en estos pacientes puede tener algún impacto en su asma.
El segundo grupo de pacientes tiene asma y ERGE silenciosa. Varios estudios a gran escala, incluido un estudio pediátrico reciente realizado por la Red ACRC de la Asociación Americana del Pulmón que se ha publicado recientemente en The Journal of the American Medical Association, han demostrado de forma bastante convincente que los pacientes con asma (tanto adultos como niños) que tienen una ERGE asintomática demostrada por la prueba de la sonda de pH no presentan ninguna mejora en el control de su asma o en la función pulmonar cuando se tratan con inhibidores de la bomba de protones.
Estos grandes ensayos clínicos recientes se han centrado en el tratamiento del reflujo ácido. Se ha planteado la teoría de que la ERGE alcalina puede empeorar el control del asma; sin embargo, hasta la fecha, esta teoría no ha sido probada en gran medida, ya que sólo unos pocos estudios pequeños han evaluado este tipo de ERGE. Se necesita un gran ensayo controlado aleatorio con pacientes asmáticos bien definidos y documentación objetiva de la ERGE alcalina para responder a esta importante cuestión clínica.
Así pues, hasta la fecha, aunque el tratamiento de la ERGE puede dar lugar a mejoras inespecíficas en la calidad de vida de los pacientes con ERGE sintomática y asma, a estas alturas creo que ha habido suficientes estudios, incluido el estudio del ACRC, para concluir que el tratamiento de la ERGE silenciosa no mejora en absoluto el asma. Esta conclusión supone un cambio significativo respecto a lo que los médicos han creído durante mucho tiempo. No estoy seguro de que el asma inducida por la ERGE exista. Está claro que algunos pacientes con ERGE presentan síntomas respiratorios, principalmente tos, pero el mecanismo exacto de esta relación no está claro, lo cual, creo, es parte de la confusión en este ámbito. Sin embargo, no creo que la presencia de estos síntomas respiratorios sea equivalente o suficiente para hacer el diagnóstico de asma inflamatoria crónica. Me pregunto si hay otros efectos de la ERGE, como el empeoramiento de la disfunción de las cuerdas vocales, que pueden imitar el asma y que nos han llevado en el pasado a concluir erróneamente que la ERGE empeoraba el asma.
G&H ¿Por qué entonces la ERGE es más común en los pacientes con asma que en la población general?
JGM No está del todo claro por qué la ERGE es más común en los pacientes con asma. Se han propuesto varias teorías, siendo la más común la de que las oscilaciones de presión en el tórax de los asmáticos permiten un mayor reflujo de ácido hacia el esófago. Hay estudios en animales que sugieren que la instilación de ácido en el esófago estimula el tono vagal y puede aumentar la resistencia respiratoria y «preparar» las vías respiratorias para la broncoconstricción. Estos y otros estudios en animales sugieren que la microaspiración crónica de la ERGE puede desencadenar la broncoconstricción y posiblemente también aumentar la inflamación de las vías respiratorias. Sin embargo, esta hipótesis no se ha probado adecuadamente en humanos. Además, algunos medicamentos para el asma, concretamente los ß-agonistas y la teofilina, pueden reducir el tono del esfínter esofágico inferior y, por tanto, promover el reflujo ácido en los asmáticos; sin embargo, de nuevo el impacto clínico de estos cambios no parece ser significativo, al menos en pacientes con ERGE asintomática.
G&H ¿Por qué el tratamiento de la ERGE mejora (aunque sólo un poco) la calidad de vida de los pacientes con ERGE sintomática?
JGM No estoy seguro de que haya una buena respuesta a esta pregunta. Puede ser que el tratamiento eficaz de la ERGE produzca una mejora del bienestar general y que, por tanto, se refleje en una mejora de la calidad de vida relacionada con el asma.
G&H ¿Se ha examinado en algún estudio el impacto del tratamiento no médico de la ERGE en el asma?
JGM La mayoría de los estudios que analizan el tratamiento de la ERGE y el asma han evaluado los bloqueadores H2 o los inhibidores de la bomba de protones, que, como es sabido, no curan el reflujo. Algunos investigadores han empezado a preguntarse si otros tratamientos de la ERGE, como la fundoplicación de Nissen, podrían mejorar el asma de los pacientes. Hasta ahora, todos los estudios que han evaluado si la fundoplicación de Nissen (u otros procedimientos quirúrgicos que eliminan el reflujo) mejora los resultados del asma han sido informes de casos o estudios de cohortes muy pequeños; todavía no se han realizado ensayos aleatorios sobre esta cuestión. Dado que los resultados han sido variables, para responder definitivamente a esta pregunta sería necesario realizar un gran ensayo aleatorio de fundoplicación de Nissen frente a fundoplicación de Nissen simulada en pacientes asmáticos bien definidos con pruebas objetivas de ERGE. Sin embargo, este estudio sería costoso y difícil de llevar a cabo, por lo que no estoy seguro de que vayamos a obtener una buena respuesta a esta pregunta.
G&H ¿Deben los pacientes con asma y ERGE sintomática recibir el mismo tratamiento que los pacientes con ERGE sin asma?
JGM Sí, un paciente asmático con ERGE sintomática debe ser tratado igual que un paciente no asmático con ERGE sintomática. El tratamiento de la ERGE debe centrarse en la reducción de los síntomas de la ERGE y en la prevención de las secuelas, ya que no tiene un gran impacto en el asma del paciente, como se ha comentado anteriormente.
Así mismo, a la hora de determinar si estos pacientes deben recibir terapia quirúrgica, los médicos deben seguir las pautas estándar para el tratamiento de la ERGE refractaria. Por lo tanto, si un paciente asmático que tiene ERGE grave sigue teniendo síntomas de ERGE a pesar del tratamiento médico estándar, debe considerarse la posibilidad de realizar una fundoplicación de Nissen, al igual que si el paciente fuera un no asmático con ERGE grave.
G&H ¿Ha adoptado la comunidad general estas nuevas directrices de tratamiento (es decir, que los pacientes asmáticos con ERGE silente no deben seguir recibiendo tratamiento para la ERGE)? ¿Hay algún perjuicio en seguir administrando el tratamiento de la ERGE a los pacientes con ERGE silente?
JGM No hay datos disponibles sobre el impacto de estos datos recientes en la práctica clínica. Será interesante ver cómo las directrices de los NIH sobre el asma revisan esta cuestión, ya que espero que los NIH puedan cambiar su recomendación anterior de realizar un ensayo de tratamiento empírico de la ERGE en asmáticos mal controlados.
Existe una creciente preocupación por los efectos secundarios del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, incluyendo un posible aumento de las infecciones respiratorias superiores o neumonías, así como de las fracturas en los niños. Además, estos medicamentos son muy caros. Sin embargo, mi mayor preocupación es que un ensayo con inhibidores de la bomba de protones en pacientes asmáticos con ERGE asintomática no tenga ningún impacto en su asma y sólo retrase otras terapias enfocadas a su asma.
G&H ¿Cuáles son los próximos pasos en la investigación?
JGM Como se ha mencionado anteriormente, la relación entre el reflujo alcalino y el asma debería investigarse más. También sería bueno realizar un ensayo definitivo sobre la ERGE y el asma en el que se compararan los tratamientos quirúrgicos (como la fundoplicación de Nissen o las terapias laparoscópicas) y los tratamientos médicos; sin embargo, como se ha mencionado anteriormente, este ensayo sería costoso, requeriría procedimientos/cirugías simuladas y necesitaría una población de pacientes muy grande para tener una potencia adecuada. En este momento, la principal necesidad es la educación con respecto a la nueva evidencia de que la ERGE asintomática no tiene impacto en el asma, lo que se espera que dirija a los médicos hacia otras terapias más eficaces para sus pacientes con asma mal controlada.