DISCUSIÓN
Este estudio utilizó una base de datos de reclamaciones electrónicas de seguros comerciales representativa a nivel nacional para determinar la prevalencia de la EM en los Estados Unidos. Encontramos que la prevalencia total de la EM era de unos 150 por cada 100.000 individuos. Se observó que la prevalencia entre las mujeres era aproximadamente tres veces mayor que entre los hombres. El pico de prevalencia se observó en pacientes de 45 a 49 años de edad, tanto en mujeres como en hombres. La región del Censo del Este de los Estados Unidos tuvo la mayor prevalencia de EM, que aumentó ligeramente de 2008 a 2012, mientras que la región del Oeste de los Estados Unidos tuvo la menor prevalencia de EM, que disminuyó ligeramente a lo largo del período de observación.
Nuestra prevalencia total de EM (149,2 por cada 100.000 individuos) fue relativamente similar a la de un informe global anterior de 2010 sobre la EM,15 que indicaba que la prevalencia de la EM en los Estados Unidos era de 135 casos por cada 100.000 individuos. Además, nuestra población estimada de EM (403.630 pacientes) era similar a otras estimaciones de prevalencia citadas12,16,-18 que informaban de que el número estimado de la población de EM en Estados Unidos era de unos 400.000 pacientes. Sin embargo, nuestras estimaciones fueron diferentes a las de algunos informes anteriores.6,-11 La mayoría de los informes6,7,9,-11 eran cohortes locales o regionales o subpoblaciones específicas, con estimaciones de prevalencia crudas de 177 por 100.000 en el condado de Olmsted, Minnesota, en 2000,10 y estimaciones más bajas en 2000 con 47,2 por 100.000 habitantes en Texas, 86,3 por 100.000 habitantes en Missouri y 109,5 por 100.000 habitantes en Ohio.11 Los presentes resultados nacionales y de la región del Medio Oeste, aunque son ligeramente inferiores a los 2.000 resultados de Minnesota,10 incluyen más regiones y subregiones del Sur, y por lo tanto pueden estar en consonancia con las estimaciones regionales estadounidenses más recientes. Sólo un estudio conocido informó de una estimación de la prevalencia de la EM representativa a nivel nacional.8 El estudio se realizó utilizando la Encuesta del Panel de Gastos Médicos. El estudio informó de que la prevalencia de la EM en los Estados Unidos era de aproximadamente el 0,21% o de unos 570.000 pacientes, lo que era superior a nuestras estimaciones observadas. La diferencia se debió probablemente a los diferentes algoritmos utilizados en los estudios. En el estudio anterior,8 los pacientes se definieron como casos de EM si tenían al menos un diagnóstico de la CIE-9 340. El algoritmo podría sobrestimar la prevalencia de la EM porque algunos pacientes podrían tener una solicitud de CIE-9 340 sólo una vez para descartar la EM, pero no fueron diagnosticados con EM. Por lo tanto, las estimaciones del presente estudio tienen una mayor especificidad que un algoritmo que requiere sólo una solicitud de CIE-9 340, pero puede seguir siendo una subestimación de la verdadera prevalencia de la EM.
Nuestra estimación extrapolada de la población con EM (403.630 pacientes) está probablemente subestimada debido a que sólo incluye a los individuos asegurados comercialmente. La mayoría de los afiliados cambian su seguro médico de comercial a Medicare cuando cumplen los requisitos para recibirlo (generalmente a los 65 años de edad). Si los enfermos de esclerosis múltiple abandonan sus planes comerciales por Medicare a un ritmo superior a la media en comparación con sus compañeros sin esclerosis múltiple, la estimación extrapolada sería inferior a la realidad. Por ejemplo, la población con EM estimada disminuyó de 42.427 pacientes de 55-59 años a 19.128 pacientes de 60-64 años (no se muestra en los resultados). El fallecimiento es una de las explicaciones para el desgaste de los pacientes con EM por encima de los 60 años. Otra posibilidad de que la identificación de la EM sea menor en los mayores de 60 años es que se produzcan diagnósticos erróneos que incluyan accidentes cerebrovasculares y otras enfermedades en los ancianos que contengan signos y síntomas que se solapen con los de la EM. Además, la EM de inicio tardío es más difícil de diagnosticar que la que se desarrolla en personas de menor edad.19,-21
Las participantes femeninas tenían aproximadamente 3,1 veces más probabilidades de desarrollar EM que los participantes masculinos en general. El hallazgo fue similar a los informes anteriores de los Estados Unidos y Canadá, según los cuales las participantes femeninas tenían más probabilidades de desarrollar EM que los participantes masculinos (2,2-4,1 veces más).9,-11,22,23 Nuestros hallazgos confirmaron que las participantes femeninas representan la mayoría de la población con EM, con una prevalencia 3 o más veces mayor que la de los participantes masculinos.12
El pico de prevalencia se observó en pacientes de 45-49 años de edad. Esto fue similar a estudios anteriores en Canadá22 y Estados Unidos,9,10 pero diferente de un estudio en el Reino Unido23 y otro estudio estadounidense.11 La diferencia se debió probablemente al entorno y la población de los estudios. El Reino Unido tiene una alta prevalencia de EM. La prevalencia de la EM en el Reino Unido es de aproximadamente 285,8 por 100.000 en la población femenina y de 113,1 por 100.000 en la población masculina.23 El patrón de prevalencia por edad en el Reino Unido es posiblemente diferente al de Estados Unidos. Otro estudio estadounidense11 se llevó a cabo en 3 comunidades estadounidenses. Los patrones regionales de prevalencia de la EM podrían ser diferentes de las estimaciones nacionales.
Nuestros hallazgos indicaron que en 2012, la región del Censo del Este de los Estados Unidos tenía la mayor prevalencia de EM, mientras que la región del Oeste de los Estados Unidos tenía la menor prevalencia de EM. Sin embargo, al examinar la tendencia de la prevalencia de la EM a lo largo de todo el período de observación (2008-2012), la región del Censo Sur tuvo una prevalencia de EM relativamente baja y constante a lo largo del período de observación. Los resultados de nuestra región del censo son coherentes con un estudio anterior de EE.UU.24 que indicaba que los estados situados en latitudes más bajas tenían una menor prevalencia de EM que los estados con latitudes más altas. En la región oeste se produjo un descenso de los individuos inscritos de forma continua dentro del conjunto de datos en 2011 y 2012, los dos años en los que también disminuyó la prevalencia de EM. Quizás las personas con EM (numerador) que estaban continuamente inscritas en la región Oeste fueron capturadas dentro del conjunto de datos en una tasa ligeramente inferior a la de las personas sin EM (denominador). Factores como los cambios en los planes de seguro o la distribución de los individuos dentro de una región no fueron directamente observables dentro de este análisis de reclamaciones. Aunque la prevalencia de la EM en la región occidental disminuyó de 2008 a 2012, todas las demás regiones y las estimaciones globales de EE.UU. se mantuvieron constantes o aumentaron ligeramente. Dada la escasez de datos ambientales presentes en los datos de reclamaciones, es difícil postular más sobre el impacto de la región de EE.UU. en la prevalencia de EM.
Encontramos que el algoritmo I y el algoritmo III proporcionaron una prevalencia de EM similar, mientras que el algoritmo II proporcionó una prevalencia de EM más baja. El algoritmo I y el algoritmo III incluían componentes de reclamaciones de pacientes internos, externos y de medicación, mientras que el algoritmo II no incluía reclamaciones de medicación. Incluir las reclamaciones de medicación en un algoritmo puede proporcionar una prevalencia más precisa que los algoritmos que no incluyen la utilización de la medicación. Los DMTs utilizados en este estudio para identificar los casos de EM en los algoritmos I y III son específicos de la EM, excepto el natalizumab. Por lo tanto, los pacientes que reciben DMTs excepto natalizumab tienen muchas probabilidades de ser diagnosticados con EM. Dado que los algoritmos probados requerían múltiples reclamaciones médicas con un diagnóstico de EM, es probable que un algoritmo que no incluya los DMTs sea innecesariamente demasiado estricto (es decir, los individuos con EM con sólo 1 o 2 reclamaciones ambulatorias en un año natural no serían encontrados por el algoritmo II). Por lo tanto, el uso del algoritmo II con sólo las reclamaciones médicas de la CIE-9 340 sin las reclamaciones de farmacia de la DMT probablemente subestima la prevalencia de la EM. Por otro lado, el uso de un algoritmo que sea menos estricto en cuanto al número de reclamaciones médicas CIE-9 340, digamos que sólo requiera una dentro del año, puede llevar a una sobreestimación de la prevalencia de la EM, ya que a veces se reclamará un código de diagnóstico al realizar ejercicios de descarte.
Hay que abordar las limitaciones del presente estudio. En primer lugar, debido a la falta de validación del algoritmo que define los casos de EM dentro de nuestra base de datos, los algoritmos utilizados en este estudio se basaron en la comunicación personal con el grupo de trabajo de prevalencia de la Sociedad Nacional de EM. En segundo lugar, la población estudiada incluye individuos con seguro comercial. La prevalencia de la EM podría ser diferente entre las poblaciones no aseguradas y las aseguradas por el gobierno (Medicare/Medicaid). Por lo tanto, se recomienda precaución en la interpretación de los resultados de la extrapolación nacional. La prevalencia de la EM en la población no asegurada puede ser menos problemática en el futuro porque la Ley de Asistencia Asequible redujo el porcentaje de la población estadounidense sin seguro. Sin embargo, la prevalencia de la EM en las poblaciones con seguro gubernamental sigue siendo desconocida. En tercer lugar, algunos estudios anteriores9,11 revelaron que la raza/etnia podría ser un factor que afecta a la prevalencia de la EM. No hay datos de raza/etnia disponibles en PharMetrics Plus. Por último, debido a la utilización de bases de datos de reclamaciones, podría haber algún error de clasificación, especialmente en las reclamaciones médicas. Los algoritmos pueden reducir suficientemente la probabilidad de clasificar erróneamente los casos de EM para aquellos que no tienen EM, pero pueden subestimar la verdadera prevalencia de la EM al omitir algunos que tienen EM pero que no fueron identificados por los algoritmos. Se utilizaron los diagnósticos médicos de la CIE-9 340 o una solicitud de DMT para identificar los casos de EM (para el algoritmo I y III). Puede haber otros códigos CIE-9 que podrían mejorar la precisión de un algoritmo de reclamaciones de EM. El Grupo de Trabajo de Prevalencia de la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple apoyó nuestros algoritmos y está trabajando para la validación de algoritmos de EM que pueden incluir códigos adicionales de la CIE-9 o la CIE-10.
Encontramos que la prevalencia global de la EM era de unos 150 por cada 100.000 individuos. Las mujeres participantes tenían una prevalencia tres veces mayor que los hombres, con el pico de prevalencia a la edad de 45-49 años. La región del Censo del Este, la región con predominio de estados de latitud norte, tenía la mayor prevalencia de EM, mientras que las regiones del Sur y del Oeste tenían la más baja. La prevalencia fue relativamente constante entre 2008 y 2012. Para mejorar aún más la precisión de las estimaciones de prevalencia en EE.UU., los resultados deben confirmarse tras la validación de los algoritmos de identificación de la EM y deben ampliarse a otras poblaciones de EE.UU., incluidos los asegurados por el gobierno y los no asegurados.