Definición de disparidad sanitaria y equidad sanitaria
Reconociendo la necesidad de claridad, Healthy People 2020 definió una disparidad sanitaria como:
«… un tipo particular de diferencia sanitaria que está estrechamente relacionada con una desventaja económica, social o ambiental. Las disparidades sanitarias afectan negativamente a grupos de personas que han experimentado sistemáticamente mayores obstáculos sociales o económicos para la salud en función de su grupo racial o étnico, su religión, su estatus socioeconómico, su género, su edad o su salud mental; su discapacidad cognitiva, sensorial o física; su orientación sexual o identidad de género; su ubicación geográfica; u otras características históricamente vinculadas a la discriminación o la exclusión.»3
En esta definición, la desventaja económica se refiere a la falta de recursos materiales y oportunidades -por ejemplo, bajos ingresos o falta de riqueza, y la consiguiente incapacidad para adquirir bienes, servicios e influencia. La desventaja social es un concepto más amplio. Aunque incluye la desventaja económica, también se refiere de forma más general a la posición relativa de alguien en un orden social, un orden en el que los individuos o grupos pueden estar estratificados por sus recursos económicos, así como por su raza, etnia, religión, género, orientación sexual y discapacidad. Estas características pueden influir en el trato que reciben las personas en una sociedad. En la definición de Healthy People, la desventaja ambiental se refiere a residir en un barrio donde se concentra la pobreza y/o las desventajas sociales que a menudo la acompañan.
La equidad sanitaria es el principio que subyace al compromiso de reducir -y, en última instancia, eliminar- las disparidades en la salud y en sus determinantes, incluidos los determinantes sociales. Perseguir la equidad sanitaria significa esforzarse por alcanzar el mayor nivel posible de salud para todas las personas y prestar especial atención a las necesidades de quienes corren mayor riesgo de padecer una mala salud, en función de las condiciones sociales.
¿En qué se basan estas definiciones? Más concretamente, ¿en qué se basan para señalar una determinada categoría de diferencias en materia de salud, las relacionadas con las desventajas económicas/sociales, para que reciban una atención especial? Las razones son múltiples. En primer lugar, hay un gran número de pruebas que vinculan la desventaja económica/social con enfermedades, discapacidades, sufrimiento y muertes prematuras evitables.4-9 En otro artículo de este suplemento10 se analizan algunas de esas pruebas. En segundo lugar, las desventajas económicas/sociales pueden mejorarse mediante políticas sociales, como las leyes sobre el salario mínimo, los impuestos progresivos y las leyes que prohíben la discriminación en la vivienda o el empleo por motivos de raza, género, discapacidad u orientación sexual.
Además, estas definiciones se basan en los principios de los campos de la ética y los derechos humanos.11 Daniels y otros especialistas en ética han señalado que la salud es necesaria para funcionar en todas las esferas de la vida. Por lo tanto, los recursos necesarios para estar sano -incluida no sólo la atención médica12 sino también las condiciones de vida y de trabajo que promueven la salud13 – no deben tratarse como mercancías, como la ropa de diseño o los coches de lujo. Por el contrario, deben distribuirse en función de las necesidades. La aversión a las disparidades en materia de salud refleja unos valores sociales muy extendidos que exigen que todo el mundo tenga una oportunidad justa de estar sano, dado que la salud es crucial para el bienestar, la longevidad y las oportunidades económicas y sociales.
Las leyes, los tratados y los principios del ámbito de los derechos humanos también sirven de base para estas definiciones. A estas alturas, la gran mayoría de los países han firmado (si no ratificado) los principales acuerdos de derechos humanos que son de gran relevancia para las disparidades sanitarias; la firma implica un acuerdo de principio. Aunque los acuerdos sobre derechos humanos se violan con demasiada frecuencia, este consenso mundial sobre los valores fundamentales, desarrollado a lo largo de los años, refuerza enormemente la base para definir el concepto de disparidades sanitarias. En virtud de las leyes y los acuerdos internacionales sobre derechos humanos, los países están obligados a proteger, promover y cumplir los derechos humanos de todas las personas de su población. Reconociendo que muchos países carecen de recursos para eliminar todos los obstáculos a todos los derechos de forma inmediata, los acuerdos de derechos humanos exigen que los países demuestren una «realización progresiva», es decir, que avancen gradualmente hacia la realización de los derechos de sus poblaciones. La obligación implícita de prestar especial atención a los segmentos de la población que experimentan los mayores obstáculos sociales es especialmente importante para entender las disparidades y la equidad en materia de salud.14
Lo más probable es que el principio que primero venga a la mente cuando se consideran los derechos humanos en relación con la salud sea el «derecho a la salud», definido como el derecho a alcanzar el mayor nivel posible de salud. He argumentado en otro lugar que, a efectos de medición, el nivel de salud más alto posible puede reflejarse en el nivel de salud del grupo más privilegiado económica y socialmente de una sociedad.11 Se podría argumentar que este estándar es conservador. Sin embargo, el derecho a la salud no es sólo un derecho a la atención sanitaria. Una gran cantidad de conocimientos, incluidas las fuentes citadas anteriormente, indican que los recursos necesarios para estar sano incluyen no sólo la atención médica de calidad, sino también la educación y las condiciones físicas y sociales que promueven la salud en los hogares, los barrios y los lugares de trabajo. Los principios de derechos humanos exigen que los países eliminen los obstáculos a la salud en cualquier sector -por ejemplo, en la educación, la vivienda o el transporte- y reclaman explícitamente el derecho a un nivel de vida necesario para proteger y promover la salud.15,16
También son relevantes para las disparidades sanitarias los principios de derechos humanos de no discriminación e igualdad. Según estos principios, todas las personas tienen los mismos derechos, y los Estados están obligados a prohibir las políticas que tengan la intención o el efecto de discriminar a determinados grupos sociales. A menudo es muy difícil demostrar cuáles son las intenciones y las acciones de una persona (o institución). Además, en el ámbito de la población, el daño a la salud puede ser mayor como resultado de procesos y estructuras discriminatorios involuntarios,17,18 incluso cuando la intención consciente de discriminar ya no existe o puede documentarse. Entre los ejemplos de estos procesos y estructuras -que persisten como legado de la esclavitud y de «Jim Crow», ambos legales e intencionadamente discriminatorios- se encuentran la segregación racial, los códigos de justicia penal y las pautas para aplicarlos, y las políticas fiscales que hacen que las escuelas dependan de la financiación local. Es posible que estos ejemplos ya no reflejen una intención consciente de discriminar, pero, no obstante, persisten y transmiten desventajas económicas y sociales -con consecuencias para la salud- a través de las generaciones.17,18 Dado que los acuerdos y principios de derechos humanos prohíben la discriminación de facto (no intencionada o estructural), así como la intencionada, no tenemos que conocer las causas de una diferencia sanitaria para llamarla disparidad sanitaria. Las disparidades sanitarias son injustas, aunque no conozcamos las causas, porque ponen a un grupo ya desfavorecido económica o socialmente en mayor desventaja con respecto a su salud. Además, la salud es necesaria para superar la desventaja económica/social.2,11
La equidad en salud y las disparidades en salud están entrelazadas. La equidad en salud significa justicia social en salud (es decir, a nadie se le niega la posibilidad de estar sano por pertenecer a un grupo que ha estado históricamente en desventaja económica/social). Las disparidades sanitarias son la métrica que utilizamos para medir el progreso hacia la consecución de la equidad sanitaria. Una reducción de las disparidades sanitarias (en términos absolutos y relativos) es una prueba de que estamos avanzando hacia una mayor equidad sanitaria. El avance hacia una mayor equidad se consigue mejorando selectivamente la salud de las personas desfavorecidas desde el punto de vista económico/social, y no empeorando la salud de los grupos favorecidos.19
La definición más intuitiva y clara de las desigualdades en salud (el término utilizado en la mayoría de los países, donde generalmente se asume que se refiere a las diferencias socioeconómicas en salud) fue desarrollada por Margaret Whitehead en el Reino Unido. Ella definió las desigualdades en salud como las diferencias en salud que son evitables, innecesarias e injustas.20 La definición más técnica que se presenta aquí se elaboró en respuesta a la experiencia que revela que diferentes personas pueden tener ideas muy diferentes de lo que es evitable, innecesario e injusto, y que a menudo se necesita una orientación adicional para mantener las políticas y los programas en el buen camino. Sin embargo, la definición de Whitehead capta de forma concisa y elocuente la esencia de lo que son las disparidades sanitarias y la equidad en salud, y por qué nos comprometemos a eliminarlas.