Discusión
Aunque la fisiopatología de la apendicitis aguda se conoce bien, el diagnóstico y el manejo de la AC y la apendicitis recurrente siguen siendo controvertidos. La presentación típica de la apendicitis aguda se caracteriza por 48 h de dolor periumblical localizado en la fosa ilíaca derecha. A menudo se asocia con náuseas, vómitos, anorexia, guardia abdominal, sensibilidad de rebote y leucocitosis con predominio de neutrófilos . La apendicitis recurrente se define como uno o más episodios de apendicitis aguda, por lo general, con una duración de 24-48 h, y que cede por sí sola , mientras que la AC se presenta principalmente como un dolor abdominal menos severo y casi continuo que dura más que el período típico de 1 a 2 días, y que a menudo se extiende a semanas, meses o incluso años .
La etiología precisa es desconocida. Se cree que la apendicitis recurrente se produce por una obstrucción transitoria del apéndice o secundaria a una producción excesiva de moco, mientras que la AC es secundaria a una obstrucción parcial pero persistente de la luz apendicular . En ambos casos, las secreciones luminales se acumulan hasta que se liberan posteriormente. Las causas de la obstrucción intermitente o parcial del apéndice incluyen fecalitos, tumores, hiperplasia linfoide, cuerpos extraños y pliegues apendiculares.
Los hallazgos patológicos en la apendicitis aguda son hiperemia y ulceración de la mucosa con infiltración de leucocitos polimorfonucleares en la pared luminal . La necrosis parcial o completa o la infección del apéndice, con o sin perforación y/o formación de abscesos, se produce en aproximadamente el 10-30% de los casos. En los pacientes sometidos a apendicectomía, hasta el 5% de los especímenes muestran cambios inflamatorios crónicos con infiltración de linfocitos y células plasmáticas en la pared muscular y la serosa . Una serie de casos de Rao y sus colegas describieron una inflamación crónica del apéndice con infiltración linfocítica y eosinofílica, fibrosis y reacción granulomatosa, y reacción de cuerpo extraño de células gigantes. Un porcentaje muy pequeño de pacientes con AC o apendicitis recurrente muestran cambios patológicos consistentes con la AC. Por lo tanto, existe la posibilidad de un curso subclínico prolongado de la apendicitis antes de que los pacientes se vuelvan sintomáticos. El significado de la obliteración fibrosa de la luz en pacientes con AC ha sido controvertido. Este hallazgo se considera una involución normal del apéndice con la edad. Mattei y sus colegas consideraron que la obliteración fibrosa de la luz puede ser secundaria a una inflamación aguda del apéndice que permaneció subclínica o se resolvió espontáneamente.
Las imágenes que pueden ayudar en el diagnóstico de la AC o de la apendicitis recurrente incluyen el enema de bario, la ecografía y la TC del abdomen. En el caso de la apendicitis aguda, el enema de bario muestra el llenado parcial o el no llenado de la luz apendicular y la indentación del ápice cecal. El llenado con contraste de la luz apendicular es el criterio más importante para excluir la apendicitis. La ecografía se utiliza para evaluar a los pacientes con sospecha de apendicitis. Muestra un apéndice dilatado y no comprimible de más de 6 mm de diámetro con o sin fecolitos asociados y formación de abscesos . No hay consenso sobre el aspecto ecográfico de la AC o de la apendicitis recurrente. La tomografía computarizada del abdomen se considera la modalidad de imagen más precisa de elección para diagnosticar y excluir la apendicitis, con una precisión global que oscila entre el 93% y el 98% . Rao y sus colegas consideraron que el hallazgo en la TC de la AC era similar al de la apendicitis aguda. Los hallazgos clásicos de la tomografía computarizada en pacientes con AC incluyen un apéndice dilatado, un engrosamiento de la grasa periapendicular, un engrosamiento de la pared apendicular con edema circundante, apendolitos calcificados, absceso, flemón y linfadenopatía inguinal .
Nuestro paciente tenía 6 meses de historia de dolor en el cuadrante inferior derecho que permanecía sin diagnosticar a pesar de múltiples visitas al servicio de urgencias y estudios de imagen. Se le encontró una presentación inusual de pus que drenaba del lumen apendicular mientras se le realizaba una colonoscopia (Figura 1). Los hallazgos de su patología quirúrgica fueron consistentes con una AC.
A diferencia de la apendicitis aguda, la AC y la apendicitis recurrente no se consideran una emergencia quirúrgica . El diagnóstico puede pasarse por alto o retrasarse debido a una presentación atípica o al tratamiento previo con antibióticos, que puede conducir a la resolución de la infección. Un diagnóstico erróneo puede tener complicaciones graves como la perforación, la formación de abscesos y la peritonitis.