Éxito técnico y clínico de las opciones de tratamiento
El tratamiento del ZD ha evolucionado drásticamente en los últimos años. El enfoque quirúrgico externo ha sido durante mucho tiempo la modalidad de tratamiento convencional con tasas de éxito clínico satisfactorias que oscilan entre el 80-100% 17. La Clínica Mayo informó de un resultado excelente o bueno en el 93% de los 888 pacientes tratados con cirugía abierta 21, pero las tasas de complicaciones y mortalidad no son insignificantes y se ha informado de que alcanzan el 30% y el 3%, respectivamente 6061. Entre las complicaciones mayores (que requieren tratamiento médico intensivo, transfusión de sangre, cirugía o ingreso en la unidad de cuidados intensivos) se encuentran las fístulas faringocutáneas, el absceso parafaríngeo, la mediastinitis, la perforación, el neumomediastino, la estenosis esofágica, la infección de la herida, las hemorragias importantes que requieren revisión quirúrgica, la parálisis de las cuerdas vocales, la neumonía por aspiración y la muerte. Las complicaciones menores consisten en una parálisis transitoria del nervio laríngeo recurrente, fiebre postoperatoria y enfisema subcutáneo temporal que sugiere una microperforación. En una revisión de la literatura realizada por Zbaren et al. 62, se informó de mediastinitis y estenosis hasta en un 9,5% y un 7,1%, respectivamente, de los casos de abordaje externo. Las fístulas cutáneas y la parálisis del nervio laríngeo recurrente se describieron en el 19% y el 12,9%, respectivamente. Entre las modalidades transcervicales disponibles, sólo la diverticulectomía extirpa la bolsa permitiendo el examen histopatológico del saco del divertículo 1. Sin embargo, esta técnica se asocia a un mayor riesgo de fístula faringocutánea (hasta el 30%), parálisis transitoria o permanente del nervio recurrente y estenosis esofágica. Por ello, algunos autores sugieren la inversión del divertículo como una modalidad de tratamiento quirúrgico eficaz, menos traumática y menos complicada 29. Sin embargo, después de la inversión o de la suspensión del saco, no es posible una inspección posterior de la mucosa del divertículo para la detección precoz de la malignidad, lo que debe tenerse en cuenta en el caso de los divertículos más grandes de larga duración, en los que el riesgo de degeneración maligna es mayor 6263. Como ya se ha mencionado sobre la etiología de la enfermedad, la miotomía es una parte crucial del tratamiento de la ZD sea cual sea la actitud hacia la bolsa. Aunque es muy eficaz a medio plazo, la resección de la ZD sin miotomía predispone al desarrollo de una fístula salival postoperatoria y a la recidiva de la bolsa a largo plazo, probablemente debido a la persistencia de una elevada presión intrafaríngea contra la pared faríngea posterior 26. Los datos reportados en la literatura relevante indican recurrencia en 3-19% de las resecciones diverticulares, 6-15% de los casos con inversión del divertículo, y hasta 7% para la suspensión diverticular 29. Según la literatura disponible, carente de estudios comparativos de alta calidad, la elección entre las opciones quirúrgicas transcervicales puede estar mejor dictada por el tamaño de la ZD en el contexto de las condiciones del paciente. La diverticulectomía es aconsejable para ZD mayores de 5-6 cm y en pacientes jóvenes dado el riesgo, aunque bajo, de degeneración maligna, mientras que la inversión o suspensión del divertículo son adecuadas para divertículos de tamaño pequeño-moderado (hasta 4 cm), y los pacientes con bolsas pequeñas, pero sintomáticas, pueden ser manejados adecuadamente sólo con miotomía 1728-3065.
Como ya se ha señalado, dado que la ZD afecta a pacientes ancianos frágiles, que la mayoría de las veces son malos candidatos quirúrgicos, son deseables tratamientos menos invasivos. El primer intento en 1917 de introducir un enfoque endoscópico fue rápidamente abandonado debido a las altas complicaciones y tasas de mortalidad. En 1960 se volvió a intentar un abordaje endoscópico para el tratamiento de la ZD con resultados satisfactorios, pero debido a la preocupación por las posibles fugas con la mediastinitis los cirujanos se mostraron reticentes y la técnica endoscópica no ganó aceptación 66. No fue hasta 1993 cuando se introdujo definitivamente un enfoque endoscópico rígido con endostapler, que se hizo cada vez más popular 3435. El engrapado endoscópico de la bolsa faríngea es menos invasivo, muy seguro y eficaz, y se ha convertido, como lo avala la abundante literatura, en el tratamiento quirúrgico de primera línea, con tasas de éxito clínico que se comparan favorablemente con la cirugía abierta 17. Grandes estudios han demostrado que el endostapling es eficaz en el 90-100% de los casos 5, con un alivio sintomático persistente aceptable durante el seguimiento a largo plazo 27. La miotomía, el aspecto crucial del tratamiento de la ZD, forma parte inevitablemente del procedimiento. La diverticuloesofagostomía asistida por grapadora endoscópica tiene una tasa menor de complicaciones mayores (fístula, perforación iatrogénica y mediastinitis, lesión persistente del nervio laríngeo) de hasta el 4 % de media, con < 1% de mortalidad. Los eventos adversos menores incluyen dolor de garganta, desgarro gingival o de la mucosa, lesión dental, parálisis transitoria de las cuerdas vocales, enfisema subcutáneo y sensación de cuerpo extraño o estenosis debido a las grapas 67. No se administran antibióticos de forma rutinaria ni se inserta una SNG de forma rutinaria. Las ventajas distintivas del endostapling respecto a la técnica estándar de cuello abierto abarcan, como se ha informado en varias series 27606869 y en un metaanálisis reciente que incluye a 585 pacientes 70, la ausencia de incisión en la piel, un tiempo operatorio más corto, un dolor postoperatorio mínimo o inexistente, una reanudación más rápida de la ingesta oral (en 24 horas), una estancia hospitalaria reducida calculada desde el día de la operación hasta el alta (24-48 horas), lo que se traduce en unos gastos hospitalarios totales más bajos, así como una menor tasa de complicaciones generales. Una ventaja adicional reside en el caso de procedimientos repetidos, para síntomas persistentes o recurrentes, que pueden llevarse a cabo con éxito a través de un abordaje transoral (rígido o flexible), mientras que un abordaje abierto puede plantear un reto técnico importante 27. La revisión de la literatura pone de manifiesto unas tasas medias de recidiva de aproximadamente el 6% (intervalo del 0 al 22%), que coinciden con la tasa media de recidiva del 5% notificada para los abordajes externos 68. El meta-análisis mencionado anteriormente 70 informa de una tasa de éxito clínico en términos de síntomas resueltos o significativamente mejorados del 91% con una tasa de recurrencia tan alta como el 12,8% y una tasa de éxito técnico en el 92% de los casos. Este nivel relativamente alto de recidiva puede reflejar una sección incompleta de las fibras del tabique por parte de la grapadora. Determinar el punto en el que debe terminar la división del tabique por la grapadora es una cuestión crítica, ya que una división demasiado superficial provocará síntomas persistentes, mientras que una división demasiado profunda aumenta los riesgos de perforación con mediastinitis. La misma circunstancia explica las elevadas tasas de recurrencia a largo plazo registradas por Bonavina et al. 27 en el subgrupo de pacientes tratados por divertículos pequeños (< 3 cm), cuando se estratificaron las tasas de recurrencia según el tamaño de la ZD. En los divertículos pequeños, una parte del tabique puede permanecer sin dividir. Los divertículos de menos de 3 cm representan una contraindicación formal para un abordaje endoscópico, ya que son demasiado poco profundos para acomodar adecuadamente el yunque de la grapadora y permitir la transección completa del tabique; la recurrencia puede ocurrir en > el 35% de los pacientes. La diverticulotomía con grapadora endoscópica es más adecuada para los divertículos de tamaño medio (3-5 cm) 9, de acuerdo con la literatura existente. Por otro lado, los divertículos de más de 6 cm representan una contraindicación relativa para el tratamiento endoscópico, ya que la bolsa residual puede ser demasiado grande para permitir un fácil vaciado de la cavidad común al tragar 71. Además, la diverticulectomía quirúrgica abierta con miotomía proporciona radicalidad, eliminando cualquier riesgo teórico de carcinoma, y esto debe tenerse en cuenta al considerar el potencial de evolución maligna en las bolsas residuales tras el tratamiento endoscópico 72. A pesar de los primeros informes sobre las mayores tasas de complicaciones con el láser de CO2 endoscópico 73 y el corte ultrasónico 74 en el tratamiento de la ZD, algunos autores sugieren un posible papel complementario de estas técnicas para dividir el septo residual cuando el endostapado no es completo o cuando la introducción de una pistola de grapas da lugar a un mal acceso o a una mala visión quirúrgica 447075. Después de un tratamiento endoscópico o quirúrgico rígido, un tabique persistente o una bolsa residual pueden seguir siendo evidentes en el examen de deglución de bario. Los síntomas persistentes pueden deberse a otras anomalías subyacentes de la deglución y/o a una miotomía inadecuada, sin que exista una correlación entre el tamaño de la bolsa residual y la recurrencia sintomática. Existe un acuerdo general en la literatura de que la evaluación del resultado del tratamiento y la necesidad de un tratamiento adicional tiene que ser impulsada clínicamente por los síntomas del paciente 117. La endoscopia rígida no siempre es técnicamente factible y puede requerir la conversión a cirugía abierta en un 5% de los casos. Una revisión reciente de la literatura informa de tasas de éxito técnico que van del 70% al 100% 17. Las principales razones del fracaso técnico son la exposición imposible o inadecuada del divertículo debido a la anatomía del paciente, como la retrognatia, la protrusión de los dientes, la cifosis cervical rígida, la insuficiente motilidad del cuello, la incapacidad de hiperextender el cuello o de abrir bien la boca. Además, la endoscopia rígida requiere anestesia general con intubación endotraqueal, y no todos los pacientes son aptos para la cirugía o pueden soportar la anestesia general. Por último, pero no menos importante, además de las consideraciones anatómicas o clínicas, los divertículos más pequeños o muy profundos no son aptos para la endoscopia rígida, ya que esas condiciones dificultan el alojamiento del diverticuloscopio rígido y la grapadora en la bolsa. En el caso de divertículos pequeños, el yunque de la grapadora no puede colocarse correctamente y el músculo cricofaríngeo no puede resecarse adecuadamente. Otros factores que predicen el éxito o el fracaso son los cuellos cortos, la disminución de la distancia hómica, los osteofitos grandes, la obesidad, la mucosa redundante 611177677 y las características radiológicas del divertículo 78.
En la tendencia general hacia un enfoque minimalista, la endoscopia flexible es una alternativa atractiva y puede superar algunas de las limitaciones técnicas de la cirugía abierta y la endoscopia rígida, así como algunas de las limitaciones relacionadas con el tamaño de la ZD y las condiciones del paciente. La endoscopia flexible suele realizarse en la unidad endoscópica, bajo sedación consciente con midazolam y/o opiáceos, y es óptima para los pacientes ancianos y frágiles, no aptos para la cirugía, que tienen más probabilidades de beneficiarse de un procedimiento breve sin necesidad de anestesia general y de hiperextensión del cuello 47. Al igual que la endoscopia rígida, el tratamiento endoscópico flexible se centra en la liberación del espasmo cricofaríngeo mediante la realización de una miotomía cricofaríngea y el restablecimiento de la continuidad del flujo de salida. Suponiendo que no haya complicaciones, permite una reanudación rápida (normalmente después de 24 horas) de la dieta oral y un alta hospitalaria rápida (normalmente entre 12 y 48 horas en régimen de hospitalización y 6 horas en régimen ambulatorio), con unas tasas de éxito y de complicaciones similares a las de la endoscopia. En caso de persistencia o recurrencia de los síntomas, el procedimiento es seguro y fácilmente repetible. En un reciente artículo retrospectivo en el que se evaluaba la endoscopia flexible frente a la endoscopia, los autores informaron de resultados similares en cuanto a la estancia en el hospital, la mejora de la puntuación de los síntomas de la disfagia y las tasas de complicaciones, pero un tiempo de procedimiento significativamente mayor para la endoscopia frente a la endoscopia flexible. Varias series de casos publicadas desde 1995 demuestran la eficacia y seguridad de la endoscopia flexible, con tasas de éxito clínico que oscilan entre el 56% y el 100% 1947-59. La tasa de éxito clínico más baja, del 56%, comunicada en una serie 53, se debe muy probablemente al hecho de que la remisión clínica se evaluó en función de la presencia o ausencia de un conjunto de síntomas y no sólo de la disfagia. Cuando se consideran las únicas series en las que el éxito se define en función de la disfagia, el éxito clínico se eleva al 84-100% 194849515254-57. Además, en algunos casos el resultado se evaluó tras una sesión de tratamiento 525357, mientras que en otras series se determinó tras múltiples sesiones de tratamiento 1948-50555658. A diferencia de la endoscopia rígida, y en particular de la endoscopia, la técnica de septotomía ZD flexible no es unívoca ni está estandarizada. Como ya se ha mencionado, existen diferentes técnicas de corte que pueden combinarse de forma variable con diferentes accesorios. Se desconoce la técnica de corte óptima, ya que no existen ensayos prospectivos aleatorios y la elección se basa principalmente en la experiencia y las preferencias personales del endoscopista. La aguja-cuchilla, aunque sea más difícil de dominar sin dispositivos adicionales 47, es el dispositivo de corte más frecuentemente utilizado, a menudo en combinación con un capuchón 5356, una campana 5455 o un diverticuloscopio blando 5253 para lograr una posición más estabilizada y una visión óptima del campo operatorio. No hay diferencias significativas en los resultados clínicos con el uso de uno u otro accesorio. La endoscopia flexible se asocia en la literatura disponible con una tasa de recurrencia clínica del 20% 11. La incisión no debe extenderse más allá del borde inferior del divertículo, ya que puede provocar una perforación mediastínica, pero una transección demasiado corta puede provocar una miotomía cricofaríngea incompleta y, por consiguiente, explicar las mayores tasas de recidiva clínica notificadas para la endoscopia flexible. La profundidad de la septotomía es una cuestión técnica importante. Desgraciadamente, cuando la incisión se realiza de arriba abajo, el borde inferior puede ser difícil de definir endoscópicamente, y no existen parámetros objetivos ni puntos de referencia anatómicos fiables (excepto las fibras musculares) para guiar al endoscopista. Esto llevó a Repici et al. 57 a ampliar el uso del bisturí de gancho, desde la disección endoscópica de la mucosa, a la disección septal de la ZD y a evaluar su seguridad y eficacia. La dirección de la incisión se invierte, de abajo a arriba. El corte parece ser más controlado y preciso, lo que reduce el riesgo de disección embotada involuntaria y de perforaciones. Los autores informaron de 1 perforación de 35 tratamientos (2,8%) y de una tasa de remisión clínica muy buena (hasta el 93%). Aunque la ventaja técnica debería corresponder a un menor riesgo de perforación, el pequeño tamaño de la muestra y el corto tiempo de seguimiento no permitieron sacar conclusiones definitivas. En cuanto a las tasas de complicaciones, se han notificado perforaciones que van desde la mediastinitis o los abscesos cervicales hasta la microperforación (que se presenta como enfisema cervical subcutáneo autolimitado) y la hemorragia en el 0-27% (mediana del 4%) y el 0-10% de los casos, respectivamente 17. Otras posibles complicaciones del tratamiento endoscópico flexible de la ZD son la fiebre transitoria con leucocitosis, el dolor de garganta y los efectos adversos relacionados con la sedación. Aunque algunos autores lo realizan de forma rutinaria, los estudios con contraste hidrosoluble tras el procedimiento tienen una sensibilidad limitada para la detección de pequeñas perforaciones y no se correlacionan con la respuesta sintomática al tratamiento endoscópico ni con las recidivas 11. La endoscopia flexible es una atractiva opción de tratamiento mínimamente invasivo para la ZD, con buenos resultados clínicos y tasas de recurrencia y complicaciones aceptables. Los candidatos más adecuados son los pacientes de edad avanzada y de alto riesgo que no son aptos para la cirugía, aunque algunos autores extienden la indicación a todos los pacientes sintomáticos remitidos para el tratamiento.
Al comparar los resultados técnicos y clínicos de la literatura disponible sobre el tratamiento de la ZD, hay que señalar críticamente que una comparación directa entre los estudios y los resultados puede ser inapropiada porque los datos no son homogéneos ni están estandarizados con respecto a múltiples variables. Cabe destacar en este sentido recogida de síntomas (disfagia, disfagia más regurgitación, conjunto de síntomas), evaluación de los síntomas (puntuaciones objetivas de disfagia, calificación subjetiva del alivio y la satisfacción de los síntomas), elección de una u otra técnica (secuencial, tamaño del divertículo, condiciones clínicas, política local), definición del éxito clínico (desaparición total de los síntomas desaparición más mejoría), las mediciones de éxito y recurrencia (después de una sesión o de múltiples sesiones), y la duración variable del seguimiento (los calendarios de seguimiento más cortos se notifican para el tratamiento mediante endoscopia flexible, en contraste con las series más recientes de pacientes tratados por vía transoral y con una cohorte histórica de pacientes tratados quirúrgicamente).