DISCUSIÓN
El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de los quistes subcondrales en las rodillas preoperatorias de pacientes asiáticos, en un intento de desafiar la noción de que la presencia de quistes subcondrales es una de las cuatro características radiológicas cardinales y de marcar la pauta para que futuros estudios correlacionen las implicaciones clínicas de los quistes subcondrales.
Aunque el enfoque de este artículo son los quistes subcondrales asociados a la OA, no hay que olvidar que los cambios quísticos en los huesos también se asocian a otras afecciones. Algunas de estas afecciones son la artritis reumatoide, la enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico y la osteonecrosis. Se han ofrecido varias explicaciones en relación con la patogénesis y la localización de los quistes en las afecciones mencionadas. En la artrosis, los quistes subcondrales se producen en el segmento de presión de la cabeza femoral en asociación con la pérdida de espacio articular. Sin embargo, en la artritis reumatoide, se observan inicialmente en la unión condro-ósea y posteriormente afectan a toda la cabeza femoral. Los quistes aparecen en el segmento necrótico de la cabeza femoral en la osteonecrosis, mientras que en la enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico se asemejan a los de la artrosis, pero son más grandes, más numerosos y están más extendidos.
Simon et al. describieron que los quistes subcondrales son típicamente pequeños, bien definidos y se localizan adyacentes a la corteza tibial medial con sus ejes largos en el plano sagital. Añadió que no suelen presentar ninguna dificultad diagnóstica. Los quistes en las articulaciones osteoartríticas suelen considerarse una lesión osteolítica radiolúcida con un borde esclerótico debajo del cartílago articular. Sin embargo, si nos basamos en la definición más estricta de que un quiste es una cavidad cerrada revestida por células epiteliales que contienen material líquido o semisólido, estas lesiones radioluscentes que se observan en las radiografías simples de una rodilla osteoartrítica no deberían considerarse quistes, ya que los quistes subcondrales no están rodeados por un revestimiento de este tipo. Por lo tanto, se han utilizado otros términos como «geodas» para describir los quistes subcondrales.
Se está de acuerdo en que la patogénesis de los quistes subcondrales sigue siendo oscura e incierta. Se han postulado varias teorías sobre la patogénesis. Las dos principales teorías postuladas son la teoría de la intrusión sinovial y la teoría de la contusión ósea. Freund sugirió que podría ser secundaria a una patología de la membrana sinovial que se extiende al hueso debido a la similitud del líquido sinovial con el líquido quístico, al cartílago articular anormal sobre el quiste y a los trozos de cartílago superficial desplazados dentro del quiste. Esto se apoya en la presencia de una comunicación entre las cavidades articulares y el quiste subcondral. Sin embargo, no siempre se observa una comunicación. La teoría de la contusión ósea parece explicar la ausencia de una comunicación. La teoría de la contusión ósea postulada por Rhaney y Lamb sugiere que el impacto entre superficies óseas opuestas, que han perdido su cartílago protector, provoca microfracturas y necrosis ósea. El líquido sinovial penetra en el hueso cuando éste intenta curarse mediante la reabsorción osteoclástica del hueso necrótico. Esto se ve apoyado por la falta de comunicación entre la cavidad articular y el quiste subcondral, la presencia de cartílago metaplástico y osteoclastos en el hueso alterado.
Incluso la correlación de los quistes subcondrales con la presentación clínica no está clara. La mayoría de los libros de texto afirman que los quistes subcondrales suelen ser asintomáticos . Fritz en 1979 informó que los quistes subcondrales permanecen asintomáticos durante años. Muy ocasionalmente, el ganglio del hueso subyacente puede ejercer presión sobre el tejido blando haciendo que se hinche, causando algo de dolor. Por lo demás, informa que la mayoría de estos quistes son clínicamente silenciosos y son un hallazgo incidental cuando se toman radiografías por otros motivos.
No encontramos ninguna literatura que informe sobre la epidemiología de los quistes subcondrales. Los resultados de nuestro estudio muestran una proporción significativamente mayor de mujeres en los pacientes con evidencia radiológica de quistes subcondrales. Sabemos que la OA es más frecuente en las mujeres después de la menopausia. Bay-Jensen et al. en su artículo de revisión explica que la hipoestrogenia en la menopausia parece aumentar la progresión de la OA, aunque los estrógenos no bloquean la degradación del cartílago articular. Los receptores de estrógenos están presentes en la mayoría de los tejidos, si no en todos, lo que sugiere que las acciones pleiotrópicas de los estrógenos sobre el cartílago y todos los demás tejidos pueden ser importantes en la progresión de la OA. Postulamos que la pérdida de cartílago articular aumentada por la hipoestrogenemia puede ser un precursor de la formación de quistes subcondrales por la patogénesis sugerida por Rhaney y Lamb . También se sabe que las mujeres tienen un mayor porcentaje de grasa corporal que los hombres. La leptina es secretada por los adipocitos y regula el peso corporal a través de sus efectos sobre la ingesta de alimentos y el gasto energético . La leptina es un importante regulador de la remodelación ósea que actúa sobre los osteoblastos, por lo que previene la osteoporosis pero aumenta el riesgo de OA al afectar a la morfología del hueso subcondral . Esta podría ser la base molecular de la formación de quistes subcondrales en las mujeres.
Nuestros resultados también muestran que hay una proporción significativamente mayor de deformidad genu varum en pacientes con evidencia radiológica de quistes subcondrales. Es bien sabido que el desgaste articular medial es más común en la OA de las rodillas . Este desgaste diferencial provoca la deformidad genu varum comúnmente observada en la OA de las rodillas, que a su vez provoca un desequilibrio en las fuerzas condilares con mayores fuerzas de contacto en la cara medial de la articulación de la rodilla . Esto puede apoyar la teoría de la intrusión inducida por la presión para la formación de quistes subcondrales sugerida por Freund.
Los quistes subcondrales han sido «tradicionalmente» enseñados como una de las cuatro características radiológicas cardinales de la osteoartritis. Sin embargo, según nuestros resultados, los quistes subcondrales sólo están presentes radiológicamente en el 30,6% de las rodillas que revisamos. En cambio, las otras características clave están presentes en casi el 100% de las rodillas, como el estrechamiento del espacio articular (99,5%) y la formación de osteofitos (98,1%). La tercera característica más prevalente, la esclerosis subcondral, está presente en cerca del 90% de las rodillas. Lamentablemente, no existen otros estudios de naturaleza similar para comparar nuestros resultados. ¿Deben seguir considerándose los quistes subcondrales como una característica radiológica cardinal de la artrosis y enseñarse como tal? Los autores creen que no. Sin embargo, la relevancia clínica de la detección radiológica de los quistes subcondrales no está bien estudiada. Mediante este estudio, esperamos hacer un seguimiento de la correlación de los quistes subcondrales con los hallazgos intraoperatorios y el tratamiento, así como el dolor postoperatorio. Hasta la fecha, hemos encontrado un estudio realizado por Torres et al. en el que se concluye que la relación con la intensidad del dolor es poco significativa en el caso de los quistes óseos. Curiosamente, nuestro estudio sugiere que los quistes subcondrales pueden estar asociados al sexo femenino y a una deformidad genu varum más pronunciada.
Los puntos fuertes de nuestro estudio incluyen un tamaño de muestra relativamente grande con consistencia en el diagnóstico, ya que todos los pacientes pertenecían a un único cirujano. El sesgo interobservador no es un problema en nuestro estudio ya que todas las radiografías simples fueron evaluadas por un único revisor basándose en un atlas estándar. Nuestro estudio es probablemente el primero que estudia la epidemiología de los quistes subcondrales en pacientes con OA de rodilla. Sin embargo, los resultados de este estudio deben interpretarse en el contexto de sus limitaciones. La principal limitación de este estudio se deriva de su carácter retrospectivo. Los efectos de los factores de confusión son inevitables, especialmente en un estudio retrospectivo. Además, no se puede implicar la causalidad, ya que se trata de un estudio observacional. El sesgo del cirujano en la selección de pacientes también tiene invariablemente su efecto en nuestros datos. Además, es probable que haya un sesgo de la muestra debido a la elevada proporción de mujeres en nuestro grupo de estudio. Esto se debe probablemente a la epidemiología de la OA en nuestra región. Nuestros resultados tampoco son generalizables, ya que sólo incluimos la articulación de la rodilla y nuestros pacientes son étnicamente asiáticos. Tampoco informamos de los resultados funcionales de estos pacientes debido a la escasez de datos prospectivos para la mayoría de estos pacientes. Sin embargo, seguimos creyendo que este estudio promoverá futuros estudios prospectivos que evalúen el impacto clínico de los quistes subcondrales.