DISCUSIÓN
La poliartritis migratoria es un síntoma común que encuentran los médicos de atención primaria. El diagnóstico diferencial es amplio e incluye causas infecciosas, artropatía inducida por cristales, artritis reumatoide, síndromes vasculíticos, trastornos del tejido conectivo y espondiloartritis6. Entre las etiologías menos comunes se encuentran la enfermedad metastásica y los síndromes paraneoplásicos, como la poliartritis carcinomatosa. La etiología del dolor articular suele sugerirse por la historia clínica y la exploración física. Sin embargo, la superposición de características de diferentes etiologías puede complicar el diagnóstico. Nuestro objetivo es revisar el diagnóstico diferencial de la poliartritis inflamatoria antes de discutir específicamente el diagnóstico, la fisiopatología y el tratamiento de la PC.
Se ha informado de poliartritis carcinomatosa con una variedad de tumores sólidos, incluidos los de pulmón, gástricos, de colon, de mama, de ovario, de laringe y de páncreas (Tabla 1) 3-5,7-11. Se desconoce la prevalencia exacta, pero se cree que es poco frecuente4,12. La edad de aparición suele reflejar la de la neoplasia asociada. En nuestra revisión, incluyendo este caso, los pacientes tenían entre 43 y 76 años, con una mediana de 61 años3-5,7-11. No parece haber predilección por el sexo. Se ha informado de que precede al diagnóstico de cáncer entre 1 y 20 meses, y la mayoría de las neoplasias se manifiestan en los 3 meses siguientes a los síntomas articulares3-5,7-11.
Tabla 1
Características clínicas de la poliartritis carcinomatosa
| Informe del caso y (referencia) | Tipo de neoplasia | Edad/sexo | Simétrica (S) vs. asimétrica (A)th asimétrica (A) | Tiempo* (semanas) | Pequeña afectación articular |
|---|---|---|---|---|---|
| Caso actual | Carcinoma de células pequeñas de pulmón | 43 años/M | A | 24 | + |
| Stummvoll et al. 4 | Adenocarcinoma de colon | 49 años/M | S | 6 | + |
| Eggelmeijer et al. 9 | Carcinoma de células escamosas supraglótico | 50 años/M† | S | 44/52 | +/+ |
| Bennett et al. 10 | Adenocarcinoma de ovario | 59 años/F | S | 12 | + |
| Madiedo JM et al. 7 | Nocarcinoma de células pequeñas | 59 años/F | S | 28 | + | Pines et al. 5 | Cáncer de mama | 60 años/F | S | 14 | + |
| Pines et al. 5 | Primario desconocido | 62 años/F | S | 12 | + |
| Pines et al. 5 | Carcinoma de células de avena | 68 años/M | S | 6 | + |
| Chuan et al. 8 | Adenocarcinoma tubular de estómago | 68 años/M | S | 80 | + |
| Bradley et al. 3 | Carcinoma de células fusiformes | 69 años/M | S | 6 | + |
| Stummvoll et al. 4 | Carcinoma de células pequeñas de pulmón | 70 años/M | S | 4 | + |
| Simon y Ford 11 | Adenocarcinoma de colon | 76 años/F | S | 16 | + |
F = mujer, M = hombre
+ Positivo, – negativo
*Periodo de tiempo entre los síntomas de artritis y el diagnóstico de la neoplasia
†Este paciente presentó poliartritis por carcinoma en dos ocasiones
La PC es un diagnóstico de exclusión. Por lo tanto, los clínicos deben ser capaces de excluir otras causas más comunes de poliartritis presentadas en la Tabla 2. Las características que sugieren una artritis bacteriana, como la fiebre, la aparición brusca, la monoartritis, la aspiración purulenta y los factores de riesgo, como el uso de drogas intravenosas, las enfermedades de transmisión sexual, la inmunosupresión y/o los signos extraarticulares de infección, suelen estar ausentes6. Aunque la enfermedad de Lyme puede presentarse con una poliartritis asimétrica, los títulos séricos negativos, la falta de exposición y la ausencia de otros síntomas sistémicos pueden excluir este diagnóstico6. Las esponiloartropatías seronegativas, como la artritis reactiva y la artritis enteropática, suelen poder identificarse a partir de la historia clínica. La artritis reactiva suele aparecer de 1 a 3 semanas después de un episodio de uretritis o diarrea secundaria a una infección por Salmonella, Shigella, clamidia, Yersinia o Campylobacter6. La afectación axial es frecuente, con dolor de espalda y sacroilitis. Las articulaciones periféricas más frecuentemente afectadas son los pies, los tobillos y las rodillas. Otros signos sistémicos son las lesiones mucocutáneas y la uveítis6. A diferencia de la PC, la artritis reactiva responde a los AINE. La artritis entérica se observa en asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La historia de nuestra paciente, la aspiración articular estéril y la falta de respuesta a los AINEs argumentan en contra de las artropatías infecciosas y seronegativas. Las artropatías inducidas por cristales pueden distinguirse fácilmente de la PC mediante una aspiración articular. La ausencia de cristales en el aspirado articular de nuestra paciente excluye la gota o la pseudogota.
Tabla 2
Diagnóstico diferencial de la poliartritis migratoria
Artritis reumatoide palindrómica
Artropatía inducida por cristales
Artritis reactiva
Enfermedad autoinmune (por ejemplo, LES, fiebre reumática)
Poliartritis infecciosa (p. ej., enfermedad de Lyme, clamidia)
La osteoartropatía hipertrófica (HOA) es otro síndrome paraneoplásico caracterizado por oligoartritis, palos en los dedos de las manos y de los pies, y periostitis de los extremos distales de los huesos largos (2). Suele afectar a las rodillas, los tobillos, los codos, las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) e interfalángicas proximales (PIP). La HOA suele ser simétrica, dolorosa y puede asociarse a la sensibilidad de los huesos adyacentes. Nuestra paciente no presentaba palos ni sensibilidad en los huesos largos. Además, no se observó ninguna reacción perióstica en las radiografías de la articulación. Por lo tanto, no consideramos que la HOA fuera la etiología de la artritis.
Los síndromes vasculíticos, los trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico y la fiebre reumática, y los trastornos del tejido conectivo como la esclerodermia y el trastorno mixto del tejido conectivo pueden tener una afectación poliarticular. Sin embargo, la PC carece de las otras manifestaciones sistémicas que caracterizan a estos trastornos, como la afectación neurológica, las lesiones mucocutáneas, la claudicación, el fenómeno de Raynaud, la afectación renal, las molestias gastrointestinales y los anticuerpos asociados, como los ANA, los antidsDNA, los anti-Smith, los anti-RNP, los anticéntricos y los Scl-70. La ausencia de afectación del sistema y la negatividad de los ANA en nuestra paciente descartan un trastorno del tejido conectivo, una vasculitis o un LES. La fiebre reumática también puede presentarse como artritis migratoria, pero va precedida de faringitis y acompañada de otros signos sistémicos, como carditis y eritema marginado, que estaban ausentes en nuestra paciente.
En ausencia de una neoplasia conocida, la PC puede ser difícil de diferenciar de la artritis reumatoide (AR). Se ha informado de que el pico de aparición de la AR se sitúa entre los 30-55 años de edad; sin embargo, la incidencia aumenta con el incremento de la edad, lo que hace que la distinción entre la AR y la PC sea especialmente difícil en poblaciones de edad avanzada. La artritis en ambas enfermedades suele presentarse en el transcurso de semanas o meses3-5,6,8-11. En ambas enfermedades, los pacientes suelen presentar hinchazón de los tejidos blandos, limitación de la movilidad de las articulaciones afectadas y rigidez matutina3-6,8-11. A menudo se observan rasgos consistentes con la enfermedad crónica y la inflamación, como anemia, velocidad de sedimentación globular elevada y proteína c-reactiva3-7,11. Se han propuesto varios rasgos distintivos.
Históricamente, la PC se ha caracterizado por una edad de inicio tardía, un comienzo agudo, una afectación articular asimétrica, una predilección por las articulaciones de las extremidades inferiores, la preservación de las muñecas y las manos, cambios radiográficos benignos y la ausencia de factor reumatoide2,13-14. Sin embargo, nuestra revisión mostró que las observaciones anteriores no se observan a menudo. De hecho, en nuestra revisión de 13 casos de 12 pacientes, observamos una afectación articular simétrica de las muñecas y las manos en 12 casos. Seis de los 13 casos tenían un factor reumatoide detectable cuando se informó3-5,7-11. La presencia del factor reumatoide en estos casos puede explicarse parcialmente por la neoplasia subyacente, que se asocia a un factor reumatoide positivo en el 10-20% de los pacientes13. Sin embargo, el número de casos positivos que encontramos supera el número esperado con la malignidad sola. Así pues, las características que históricamente se han utilizado para diferenciar entre CP y AR no siempre son fiables. Los ANA fueron positivos en 4 de los 13 casos que revisamos3-5,7-11. El líquido articular suele mostrar cambios inflamatorios inespecíficos2,3,11,13. Los estudios radiográficos no suelen ser significativos, a excepción de los cambios relacionados con la edad2,4,8,10. Los hallazgos de laboratorio y radiográficos en la PC se resumen en la Tabla 3.
Tabla 3
Características de laboratorio y radiográficas de la PC
| Informe del caso y (referencia) | Factor reumatoide | ANA | ESR (mm/h) | CRP (mg/dl) | Líquido sinovial | Rayos X-rayo |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Caso presente | + | – | 106 | 11.5 | SI | N |
| Stummvoll et al. 4 | – | – | 35 | 2.9 | NP | STS |
| Eggelmeijer et al. 9 | -/- | -/-. | 30/53 | NP | NP | MDC/MDC |
| Bennett et al. 10 | + | + | 36/132 | 4+ | NS | MDC |
| Madiedo et al. 7 | – | – | 110 | NP | N | N |
| Pines et al. 5 | – | – | NP | NP | NP | NP | Pines et al. 5 | + | + | 95 | NP | NP | NP |
| Pines et al. 5 | + | – | N | NP | NP | NP |
| Chuan et al. 8 | + | – | 103 | NP | NP | N |
| Bradley et al. 3 | – | + | 107 | NP | SI | STS | Stummvoll et al. 4 | – | + | 53 | 4.6 | NP | STS |
| Simon y Ford 11 | + | – | 97 | 3.0 | SI | NE |
Positivo, – negativo, STS = inflamación de tejidos blandos, SI = inflamación estéril, N = normal, MDC = cambios degenerativos mínimos, NE = estrechamiento del espacio articular y erosiones, NS = inespecífico, NP = no realizado
El CP responde al tratamiento de la neoplasia subyacente. En nuestra revisión de 13 casos, 12 pacientes tuvieron una resolución de los síntomas tras la resección quirúrgica y/o la quimioterapia3-5,7-11. La reaparición de los síntomas artríticos puede anunciar la reaparición del tumor9. Tradicionalmente, la respuesta a la quimioterapia se ha utilizado para diferenciar entre la PC y la AR palindrómica. Esto no siempre es fiable, ya que los agentes quimioterapéuticos se han utilizado para tratar la AR refractaria. Sin embargo, la ausencia de episodios previos de artritis migratoria en nuestros pacientes, la falta de respuesta a los AINE y a la prednisona, así como el diagnóstico concurrente de una neoplasia, hacen que la PC sea el diagnóstico más probable. Un medio adicional para diferenciar estos dos trastornos es la medición de los anticuerpos antipéptidos cíclicos. Los anticuerpos anti-CCP tienen una sensibilidad similar a la de la AR (50-75%) con una mayor especificidad (90-95%). En la AR temprana (3-6 meses de síntomas) la sensibilidad de los anti-CCP es del 50-60%15. Hasta donde sabemos, no se ha informado de la presencia de anti-CCP en asociación con la PC. No se midió un anti-CCP en nuestro paciente a la luz de su respuesta a la quimioterapia y el diagnóstico de cáncer.
La patogénesis de este trastorno es desconocida. Se ha especulado mucho sobre el posible papel de los complejos inmunes circulantes (CIC), que se han observado en más del 60% de algunos tipos de cánceres3. Bennett et al. encontraron niveles elevados de un factor activador de plaquetas que desapareció con la resección del tumor y la resolución de los síntomas10. Postularon que este factor podría ser complejos inmunes circulantes que se sabe que son activadores de las plaquetas. Los CIC podrían provocar una respuesta inflamatoria estéril si se depositan en la sinovia. Aunque no comprobaron la presencia de CIC, Bradley y Pinals no pudieron demostrar la presencia de complejos inmunes en los estudios de inmunofluorescencia de la sinovia en un paciente con PC secundaria a un carcinoma de células fusiformes de pulmón. Su incapacidad para demostrar complejos inmunes, además de la rareza de la PC en relación con la presencia general de CIC, sugiere que hay otros factores que desempeñan un papel primordial. Otros mecanismos propuestos incluyen una reacción cruzada entre los antígenos tumorales y la membrana sinovial, la alteración de las barreras «antiartríticas» por parte del tumor o la respuesta inmunitaria al tumor, y un fenómeno autoinmune que implique a los linfocitos originados en los ganglios linfáticos hiperplásicos que drenan las zonas tumorales2,3,8,14. Hasta ahora, ninguno de los mecanismos propuestos ha sido corroborado.
La poliartritis carcinomatosa es una entidad clínica poco frecuente asociada a una variedad de tumores. El diagnóstico diferencial de la PC es amplio. La PC es un diagnóstico de exclusión. La anamnesis y el examen físico a menudo pueden distinguir la PC de otras causas más comunes de artritis poliarticular. Sin embargo, diferenciar la PC de la AR puede ser todo un reto. Esta distinción es fundamental para un tratamiento rápido de la enfermedad. A menudo, la PC no se ajusta a la presentación descrita históricamente. No existen pruebas diagnósticas definitivas y, en última instancia, la sospecha clínica es el factor más importante para un diagnóstico preciso. Debe sospecharse en pacientes con artritis migratoria aguda de nueva aparición a una edad relativamente tardía. La presencia del factor reumatoide y la afectación de las muñecas y las manos no deben disminuir la sospecha clínica, especialmente en los pacientes con factores de riesgo de cáncer. No existen recomendaciones claras sobre el alcance del cribado del cáncer en estos pacientes. Como mínimo, debe realizarse un cribado adecuado a la edad. El tratamiento del CP es el tratamiento de la neoplasia subyacente. La reaparición de los síntomas artríticos debe hacer que se investigue la reaparición del tumor.