Discusión
Se cree que los quistes sinoviales lumbares surgen de la inestabilidad segmentaria, el aumento del movimiento anormal y/o el traumatismo. La asociación entre los quistes sinoviales lumbares y la espondilolistesis degenerativa, que se encontró en el 34% de nuestros pacientes, sugiere que ambas patologías comparten una etiología común.11 Se cree que la espondilolistesis degenerativa es el resultado de la degeneración progresiva del espacio discal con la desestabilización concomitante del complejo facetario.21, 22 En este contexto, la hipermovilidad y las lesiones microtraumáticas de la articulación facetaria podrían teóricamente inducir la formación y el crecimiento del quiste sinovial. En apoyo de esta teoría está el hecho de que tanto el quiste sinovial como la espondilolistesis degenerativa se encuentran con mayor frecuencia en el nivel L4-5, que es el segmento más caudal con articulaciones facetarias de orientación sagital.6 23, 24 Las proporciones de quistes sinoviales localizados en L4-5 en series quirúrgicas previamente publicadas oscilan entre el 56% y el 82%.6, 7, 15, 16, 25 En nuestro estudio, los quistes sinoviales de pacientes sin o con espondilolistesis se localizaron en niveles similares, siendo el nivel L4-5 el sitio más común (77% y 72% respectivamente). Los demás quistes sinoviales se distribuyeron de forma casi uniforme entre L3-4 y L5-S1 (Tabla 1).
Nuestros grupos con y sin espondilolistesis fueron comparables en todas las variables clínicas preoperatorias (Tabla 1). Después de la resección mínimamente invasiva del quiste sinovial, los resultados del dolor radicular en los períodos postoperatorios temprano y tardío no se vieron afectados significativamente por la presencia de una espondilolistesis degenerativa de grado 1 (Tabla 3). Todos los pacientes con o sin espondilolistesis tuvieron un resultado excelente o bueno entre la primera y la octava semana postoperatoria. Después de la 8ª semana postoperatoria, se observó un resultado combinado excelente/bueno en el 89% de los pacientes sin espondilolistesis y en el 75% de los pacientes con espondilolistesis. Se han publicado anteriormente varias series de quistes sinoviales quirúrgicos que contenían una proporción significativa de pacientes con espondilolistesis degenerativa concomitante (véase en Shah y Lutz, 2003). Sin embargo, hasta donde sabemos, sólo el estudio de Epstein (2004) comparó los resultados del dolor tras la resección de quistes sinoviales entre pacientes con o sin espondilolistesis. Epstein (2004) ha informado de los datos de resultados basados en los cirujanos a los 2 años de la laminectomía sin fusión en 45 pacientes sin espondilolistesis y en 35 pacientes con espondilolistesis. Informaron de un resultado combinado de dolor excelente/bueno en el 58% de los pacientes sin espondilolistesis y en el 63% de los pacientes con espondilolistesis.
Se han publicado en la literatura otros cuatro estudios sobre la resección mínimamente invasiva de quistes sinoviales mediante retractores tubulares (Tabla 4). Las técnicas reportadas en estos estudios consisten en una descompresión a través de una incisión ipsilateral16, 17 o contralateral.15, 18 El trabajo de Sehati et al. (2006) reportó los primeros 19 pacientes con quistes sinoviales que fueron operados por el mismo autor principal del presente estudio. Utilizando los criterios de Macnab para evaluar el resultado del dolor, todos los estudios mínimamente invasivos publicados hasta ahora han mostrado un resultado combinado excelente/bueno en el 77% al 100% de los pacientes (Tabla 4). Los pacientes con espondilolistesis de grado 1 notificados en los estudios mínimamente invasivos oscilan entre el 11% y el 56% de los pacientes (tabla 4). Nuestro estudio es el primero en comparar el resultado del dolor radicular entre los pacientes con y sin espondilolistesis después de la resección mínimamente invasiva del quiste sinovial.
En este estudio, elegimos dividir los datos del resultado en 2 ventanas temporales postoperatorias para representar mejor el efecto del tiempo después de la cirugía (Tabla 3). Todos los pacientes entre la primera y la octava semana postoperatoria tuvieron un resultado de dolor excelente o bueno, lo que significa que la descompresión y la resección del quiste sinovial proporcionaron un alivio inmediato del dolor radicular. Después de la 8ª semana postoperatoria, se recogieron datos sobre el resultado del dolor en el 75% de los pacientes operados y el resultado combinado excelente/bueno disminuyó al 89%. Se encontró un resultado regular o malo en 6 de los 40 pacientes a las > 8 semanas de seguimiento y se explicaba por la aparición o reaparición de quistes sinoviales en 2 pacientes, inestabilidad segmentaria en 2 pacientes y una hernia discal en un paciente. No hubo recidiva del quiste sinovial en los pacientes con espondilolistesis.
La ausencia de progresión de la espondilolistesis en las mediciones radiológicas en un seguimiento medio de 1,2 ± 1,3 años en 9 pacientes demuestra que la resección mínimamente invasiva del quiste sinovial puede realizarse sin comprometer la estabilidad segmentaria en estos pacientes. También se ha demostrado que no hay un aumento significativo del porcentaje de deslizamiento con la descompresión mínimamente invasiva en pacientes con estenosis lumbar y una espondilolistesis degenerativa de grado 1.26 Sin embargo, el aumento de la inestabilidad segmentaria tras la descompresión mínimamente invasiva sigue siendo un riesgo potencial, ya que informamos de 4 de 9 pacientes sin espondilolistesis que desarrollaron una nueva espondilolistesis de grado uno tras un seguimiento medio de 2,6 ± 2,1 años. James et al. (2012) y Sukkarieh et al. (2015) sugirieron que un enfoque de preservación de la faceta contralateral es menos probable que desestabilice la columna vertebral que un enfoque ipsilateral. Sin embargo, hasta ahora no se han publicado estudios de control aleatorios que comparen los enfoques contralaterales e ipsilaterales.
El papel de la fusión lumbar para los pacientes con quistes sinoviales sigue sin estar claro. Las revisiones sobre el tratamiento del quiste sinovial sugieren que la fusión lumbar debe considerarse en presencia de espondilolistesis degenerativa.9, 27 El fundamento de esta recomendación es que nunca se ha informado de la recurrencia del quiste sinovial con la fusión lumbar13 y que la laminectomía y la fusión podrían producir posiblemente un mejor resultado clínico a largo plazo en comparación con la laminectomía sola para los pacientes con estenosis, quiste sinovial y espondilolistesis.24, 27 Xu et al. (2010) han demostrado que en los dos años posteriores a la cirugía, los pacientes con fusión instrumentada tienen una menor incidencia de dolor de espalda en comparación con los pacientes que reciben hemilaminectomía o laminectomía sola. Sin embargo, la falta de estudios prospectivos aleatorios sobre el resultado de la fusión en pacientes con quistes sinoviales impide sacar conclusiones definitivas. Además, hay que tener en cuenta los riesgos de enfermedad del nivel adyacente, pseudoartrosis e infección que pueden asociarse a la fusión lumbar. Según nuestros resultados, la presencia de una espondilolistesis degenerativa no se asoció a un aumento significativo del riesgo de recidiva del quiste sinovial. Los únicos 2 pacientes de nuestra serie que presentaron un quiste sinovial nuevo o recurrente no tenían una espondilolistesis en el momento de la presentación. Teniendo en cuenta que existe una alta proporción de pacientes con quistes sinoviales con espondilolistesis (34% en este estudio), que el resultado del dolor radicular no se ve afectado por la presencia de espondilolistesis tras una resección mínimamente invasiva y que el porcentaje de recidiva de quistes sinoviales es bajo tras la descompresión (< 5 %),7 no creemos que deba considerarse la fusión lumbar como primera línea de tratamiento en pacientes con quiste sinovial y espondilolistesis lumbar degenerativa. En nuestra opinión, la fusión lumbar debe considerarse cuando hay evidencia de movimiento sagital significativo en las imágenes preoperatorias o en los casos en que la inestabilidad postoperatoria sigue a la descompresión. Además, la fusión lumbar puede estar indicada cuando la resección de un quiste sinovial mínimamente invasivo va seguida de una recidiva del quiste sinovial, el desarrollo o la progresión de la espondilolistesis y el dolor lumbar mecánico refractario y/o la radiculopatía.
Los resultados de nuestro estudio deben interpretarse a la luz de las siguientes limitaciones. Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, la duración del seguimiento varió entre los pacientes. Los datos del resultado del dolor se recogieron en el 75% de los pacientes después de la 8ª semana postoperatoria. Los datos de los resultados radiológicos se recogieron en los pacientes postoperatorios que se presentaron con una queja de dolor lumbar y no se pudo determinar con exactitud la verdadera incidencia de nuevas espondilolistesis o de progresión de las mismas tras la resección mínimamente invasiva del quiste sinovial. Aunque la duración del seguimiento varió entre los pacientes, un seguimiento medio (SD) de 200 (175) semanas en 40 pacientes ha permitido evaluar mejor el resultado del dolor radicular a largo plazo después de la resección mínimamente invasiva.