INFORME DEL CASO
Un varón de 63 años acudió a su urólogo con quejas de urgencia urinaria de inicio repentino, dolor pélvico y disuria con disminución de la fuerza del chorro urinario. Había tenido cuatro sospechas de infecciones del tracto urinario en los últimos 12 meses. En los cultivos de orina anteriores había crecido Escherichia coli, y sus síntomas habían mejorado tras el tratamiento con antibióticos. El examen físico, que incluía la exploración de los genitales y la próstata, no reveló ninguna anomalía. Una tira reactiva de orina fue positiva para sangre, leucocitos, trazas de proteínas y nitritos. Una ecografía de residuo postmiccional realizada en la consulta demostró una orina residual mínima, pero reveló calcificaciones dentro de la vejiga. Se envió la orina para su cultivo, y se le prescribió sulfametoxazol y trimetoprima de doble potencia y se programó una cistoscopia ambulatoria.
En la cistoscopia, se visualizó un gran cálculo que llenaba toda la vejiga. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de la pelvis para caracterizar aún más el cálculo (Fig. 1). La TC demostró una gran estructura calcificada tubular en forma de espiral, de hasta 7,0 por 5,2 cm de dimensiones totales, dentro de la vejiga urinaria. Se observó un leve engrosamiento de la pared de la vejiga y un artefacto de rayas debido a la artroplastia de cadera izquierda.
Exploración por TAC de la pelvis, demostrando un gran cálculo tubular en forma de espiral dentro de la vejiga urinaria (flecha).
Se realizó una cistolitotomía abierta, y el cálculo vesical extraído se envió al Laboratorio de Metales de la Clínica Mayo de Rochester, MN, para el análisis de los cálculos vesicales. El análisis de los 8,7 g de cristales extraídos de la muestra demostró una composición de 90% de urato de amonio y 10% de ácido úrico. Durante el procesamiento, se observó que el núcleo del cálculo estaba formado por dos estructuras tubulares blandas y gelatinosas que parecían un gusano. Por lo tanto, el espécimen fue trasladado al Laboratorio de Parasitología de la Clínica Mayo en Rochester, MN, para su posterior identificación. Al recibirlo, se observó que el espécimen era de color amarillo verdoso a negro, cilíndrico y con crestas circunferenciales anulares. Había sido previamente bisecado; el objeto reconstruido medía aproximadamente 16 cm de longitud total por 1,3 cm de anchura máxima.
Al seccionar el espécimen, se observó una superficie de corte gelatinosa de la que se podía extraer una diminuta cantidad de líquido claro. El examen microscópico de las preparaciones táctiles obtenidas de la superficie de corte y del líquido expresado reveló células uroteliales desprendidas ocasionalmente y numerosas bacterias y levaduras polimórficas. No se detectaron huevos de helmintos.
En el corte longitudinal, había una aparente ausencia de estructuras internas groseramente discernibles. Este hallazgo, además de la ausencia de huevos expresados y la superficie de corte gelatinosa de aspecto uniforme, hizo sospechar que el espécimen era un cuerpo extraño no orgánico. Por casualidad, en el laboratorio había un gusano de pesca de goma (Tiki-Stick, Pearl; Wave Industries, Lake Fork, TX) (5 pulgadas de longitud) que había sido almacenado en solución salina durante aproximadamente 3 años como parte de una colección educativa. Se comparó el aspecto externo e interno del gusano artificial y del espécimen del paciente y se encontró que eran notablemente similares (Fig. 2). La comparación con un gusano artificial contenido en el envase original proporcionó un punto de referencia para las alteraciones que podrían producirse durante 3 años de inmersión en el líquido (Fig. 2).
(Izquierda) Gusanos artificiales: A, recién sacados del envase; B, tras su inmersión en solución salina durante 3 años; C, muestra de paciente. (Derecha) Estructura interna del gusano artificial tras su inmersión en solución salina durante 3 años (izquierda) y del espécimen del paciente (derecha).
En un esfuerzo por dilucidar aún más la naturaleza del espécimen, se realizó un análisis del espectro infrarrojo (IR) comparando secciones del espécimen del paciente con secciones del gusano de pesca artificial. Los espectros IR del gusano de pesca artificial de referencia y de la muestra del paciente (cuerpo extraño) eran indistinguibles, lo que sugiere que los polímeros de carbono utilizados para crear las dos muestras eran prácticamente idénticos (Fig. 3).
Espectro IR de la muestra del paciente comparado con el espectro IR de un gusano de pesca artificial.
En la cita de seguimiento del paciente tras la operación, se discutió la naturaleza del cuerpo extraño. Más tarde admitió a su urólogo que se había autoinsertado un gusano artificial en la uretra aproximadamente 3 años antes. Sin embargo, estaba seguro de que había sido retirado en ese momento y no retenido en la vejiga.
La presencia de cuerpos extraños dentro de la vejiga está bien documentada en la literatura médica (14). Generalmente son introducidos por el paciente a través de la uretra con fines de estimulación erótica, curiosidad o enfermedad psiquiátrica; alternativamente, el origen puede ser iatrogénico, como dispositivos médicos retenidos o migratorios (5, 9). Con poca frecuencia, los traumatismos también pueden introducir cuerpos extraños, como balas, en la vejiga (6, 8). La formación de cálculos vesicales alrededor de cuerpos extraños intravesiculares, en particular alrededor de dispositivos intrauterinos migratorios, está bien documentada (1, 10). Los pacientes con cálculos vesicales suelen ser asintomáticos, pero pueden presentar retención urinaria, cólicos renales e infecciones urinarias recurrentes (7). En un estudio retrospectivo anterior de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por cálculos vesicales, los organismos más comunes aislados en los cultivos de orina preoperatorios fueron Escherichia soli, Klebsiella y Streptococcus. Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter y Proteus mirabilis se aislaron con menor frecuencia (7).
Además del de cuerpos extraños, el principal diagnóstico diferencial en este caso fue el gusano renal gigante parásito, Dioctophyma renale. Aunque es principalmente un parásito de los perros, la infección puede producirse en los seres humanos tras la ingestión de pescado o ranas poco cocinados (3). El gusano suele residir en el riñón derecho; sin embargo, también se ha documentado la migración a otros lugares del cuerpo, como la expulsión de gusanos a través de la uretra, presumiblemente a través de la vejiga (13). Otra consideración parasitaria es Ascaris lumbricoides, que se ha documentado como causante de infecciones del sistema urogenital, incluido el riñón (2, 12) y la vejiga (11). También se ha informado de que A. lumbricoides es el nido probable para la formación de un cálculo vesical (4).
El espécimen tenía un gran parecido con la lombriz de tierra común, especialmente porque parecía tener crestas anulares similares. Las lombrices de tierra pueden confundirse a veces con parásitos y a menudo se envían al laboratorio de parasitología para su identificación. Sin embargo, lo más probable es que una lombriz de este tamaño esté madura y presente un clitelo, una estructura en forma de banda utilizada en la reproducción sexual que suele estar situada en un punto distante de la cabeza en aproximadamente 1/3 de la longitud total. Aunque el clitelo se reproduce a menudo en los señuelos de pesca comerciales con forma de lombriz, no estaba presente en la muestra del paciente ni en la muestra de laboratorio de la lombriz de pesca artificial. No se han documentado casos de lombrices de tierra que causen infecciones parasitarias en la literatura, y las que se han presentado en el laboratorio se han recuperado invariablemente de una fuente externa.
En conclusión, informamos de un caso inusual de un cuerpo extraño dentro de la vejiga urinaria que imitaba un gusano parasitario. La naturaleza del cuerpo extraño en este caso, un gusano de pesca artificial, supuso un reto único para el laboratorio de parasitología. El espécimen no era fácilmente identificable como un objeto extraño y, de hecho, estaba fabricado para simular un organismo vivo. La presencia fortuita de un gusano de pesca artificial similar en el laboratorio permitió una comparación externa e interna detallada, así como un análisis paralelo de las estructuras poliméricas mediante espectros infrarrojos. La vía de entrada más probable fue la autoinserción a través de la uretra en la vejiga por parte del paciente.