Discusión
En la literatura se han descrito anomalías arteriales congénitas de las extremidades superiores, pero cada una tiene su propia huella. Las anomalías de las extremidades superiores se encuentran a veces durante los procedimientos coronarios transradiales. Dichas anomalías pueden contribuir al fracaso del procedimiento, o a complicaciones vasculares, y pueden ser una razón importante para encontrar rutas alternativas.
La irrigación arterial del antebrazo y la mano se realiza mediante las arterias radial y cubital. Ambas son ramas de la arteria braquial, que surgen dentro de la fosa cubital o justo distalmente de la bifurcación de la arteria braquial. La arteria radial es normalmente la irrigación arterial dominante de la mano.1 Las desviaciones de la anatomía normal no son infrecuentes, ya que se producen en el 18,5% de los 386 cadáveres estudiados por McCormack et al.2 Las anomalías unilaterales eran más comunes que las bilaterales (24,5% y 6,3%, respectivamente). Fujii et al. y Ziakas et al.3,4 han propuesto 4 grupos de anomalías: persistencia aislada de la arteria mediana, origen alto de la arteria cubital, origen alto de la arteria radial y duplicación de la arteria braquial, con o sin anastomosis en la fosa cubital.5 La anomalía más común es un origen alto de la arteria radial, ya sea desde la arteria braquial o axilar, y se ha mostrado en el 14,27% de las muestras cadavéricas y en el 9,75% en los exámenes angiográficos.6 La mayoría de los casos comunicados tienen una distribución simétrica de la anomalía.
El presente caso describe orígenes anormales de las arterias radiales en ambos lados; sin embargo, la naturaleza de la anomalía era diferente en cada lado. En el lado izquierdo, la arteria radial era proximal en su origen, y surgía del margen medial del tercio superior de la arteria braquial. Esta es una variante común que se observa en el 5-10% de la población; sin embargo, la anomalía suele verse de forma simétrica en ambos lados. En el AB, la arteria radial del lado derecho se originaba en el margen medial de la arteria braquial, dentro de la fosa cubital, y hacía un bucle a través del extremo distal de la arteria braquial, lo cual es bastante inusual. Además, la arteria radial derecha era delgada e hipoplásica, con una velocidad de flujo menor, dando lugar a un pulso radial débil en el lado derecho. Este patrón de malformación es muy inusual.
Nuestro caso también describe el uso exitoso de la ecografía vascular para identificar una variación potencialmente importante en el suministro de sangre de las extremidades superiores. El reconocimiento de la anatomía anómala sólo era posible hasta hace poco con la arteriografía o el examen post-mortem. Las imágenes no invasivas se están convirtiendo en un medio fiable para identificar estas variaciones, tal y como describen Yan et al.7 Publicaron su estudio sobre 638 pacientes sometidos a procedimientos coronarios percutáneos, y definieron los valores normales para los adultos con un acuerdo interobservador satisfactorio. Más recientemente, se ha empleado la resonancia magnética para delinear la anomalía; sin embargo, nuestra paciente, como se ha mencionado anteriormente, no estaba dispuesta a someterse al procedimiento.8
Las anomalías arteriales se entienden mejor con una descripción del desarrollo normal del patrón arterial en las extremidades superiores. Las arterias de los miembros superiores surgen de la séptima arteria intersegmentaria cervical. Rodríguez-Niedenfu et al. estudiaron un total de 112 embriones humanos (224 miembros superiores) entre 3 y 5 semanas (estadios de desarrollo 12-23) de desarrollo, y observaron que la formación del sistema arterial en el miembro superior tiene lugar como un proceso dual.9 Un plexo capilar inicial aparece desde la aorta dorsal durante la tercera semana (estadio 12) y se desarrolla al mismo ritmo que el miembro. Posteriormente, durante la segunda etapa, el plexo capilar comienza un proceso de maduración que implica el agrandamiento y la diferenciación de partes seleccionadas. Este proceso de remodelación comienza en la aorta y continúa en una secuencia de proximidad a distal, y es paralelo cronológicamente al desarrollo del sistema esquelético.
Las desviaciones son el resultado de la persistencia, el agrandamiento y la diferenciación de partes de la red inicial que normalmente permanecerían como capilares, o incluso retrocederían. Por lo general, son detectables a las 5 semanas (estadio 23), ya que la arteria braquial ya se ha diferenciado. La mayoría de las malformaciones pueden explicarse por la angiogénesis intusceptiva, que se produce por la división interna de lechos capilares preexistentes mediante la protrusión de células endoteliales capilares en el lumen, creando dos nuevos vasos a partir de uno solo. También se ha descrito un proceso similar en arterias más grandes, además de los capilares. Existen cuatro grupos embriológicos principales de anomalías, a saber: fallo en el retroceso de la arteria primitiva; fallo en la formación de la arteria primitiva; origen aberrante del vaso nativo, y localización ectópica de un vaso por lo demás normal.
La apreciación de las variaciones en la vasculatura de las extremidades superiores es esencial para prevenir lesiones, especialmente en pacientes que requieren diálisis o que se someten a arteriografía. La canulación inadecuada de estas arterias debido a ubicaciones aberrantes en la fosa antecubital o cerca de ella puede dar lugar a trombosis, gangrena e incluso a la amputación de la extremidad.10 Yan et al. han demostrado que los procedimientos coronarios percutáneos tardaban más tiempo y se asociaban a mayores tasas de fracaso y oclusión de la arteria cuando había arterias radiales más pequeñas de lo normal.7
Las dificultades en la palpación de los pulsos en las extremidades pueden actuar como desencadenante para iniciar una serie de investigaciones que incluyen la evaluación del corazón y los análisis de sangre para detectar trastornos tromboembólicos, y todo ello puede evitarse si una ecografía puede identificar rápidamente la anomalía congénita que subyace a la discrepancia en los pulsos. AB, como por lo demás estaba bien, sólo se sometió a un ecocardiograma para buscar cualquier anomalía cardiovascular subyacente, seguido de la ecografía vascular que explicaba la discrepancia del pulso.