Paracentesis guiada por ecografía

Introducción

Los médicos de urgencias realizan paracentesis abdominales tanto para la toma de muestras diagnósticas de líquido peritoneal como para el drenaje terapéutico de ascitis sintomática de gran volumen. La paracentesis guiada por ecografía puede mejorar potencialmente la seguridad y el éxito del procedimiento.

Aunque la paracentesis mediante la técnica tradicional de puntos de referencia es generalmente segura, la ecografía permite visualizar la anatomía anormal para evitarla, la bolsa más profunda de líquido peritoneal y confirmar que la etiología de la distensión abdominal es la ascitis y no otro proceso patológico. Además, es fácil de aprender y tiene menos efectos adversos. La detección ecográfica de tan sólo 100 mL la convierte en el estándar de oro para el diagnóstico de ascitis.1,2

Objetivos de aprendizaje

• Identificar las estructuras anatómicas con la ecografía para evitar complicaciones de la paracentesis.
• Visualizar la mayor bolsa de líquido con la ecografía para aumentar el éxito del procedimiento.

Las desventajas de la técnica tradicional son: una punción eficaz depende del volumen de líquido, la distribución de la ascitis varía y las asas intestinales pueden impedir el sitio de entrada.3,4 El éxito del drenaje del líquido ascítico es del 44% y del 78% para volúmenes de 300 mL y 500 mL, respectivamente, y nunca tiene éxito cuando los volúmenes son inferiores a 50 mL, utilizando la técnica tradicional.3 Los autores concluyeron en un primer estudio de paracentesis guiada por ecografía que, dado que las colecciones de líquido eran inconsistentes entre los pacientes, no existía un único lugar ideal para la paracentesis ciega.4

En un estudio prospectivo aleatorizado realizado por residentes noveles de medicina de urgencias, la paracentesis guiada por ecografía, en comparación con la técnica tradicional, tuvo una mayor tasa de éxito (95% frente al 61%, P = 0,0003); además, la ecografía también identificó otras patologías que imitan la ascitis o que no tenían líquido o tenían poco, lo que evitó al paciente un procedimiento invasivo y potencialmente perjudicial.5 Otro estudio también sugirió que el examen físico puede no ser fiable para diagnosticar la ascitis. Utilizando la ecografía como patrón de oro, el examen físico tenía una sensibilidad del 50% al 94% y una especificidad del 29% al 82% para diagnosticar la ascitis.6

En un análisis retrospectivo de una base de datos de 600 hospitales, la paracentesis guiada por ecografía tuvo menos eventos adversos de infección posparacentesis, hematoma y seroma en comparación con la técnica tradicional (1,4% frente a 4,7%, P = 0,01) y menores costes totales de hospitalización.7

Indicaciones clínicas de la paracentesis

Las indicaciones de la paracentesis abdominal incluyen:

• Sospecha de una peritonitis bacteriana espontánea.
• Evaluación de una nueva ascitis o de una posible malignidad.
• Aliviar la disnea o las molestias derivadas de una ascitis de gran volumen.

Contraindicaciones

• Un abdomen quirúrgico es una contraindicación absoluta para la paracentesis.

Las contraindicaciones relativas son

• Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 20 x 10 uL)
• Coagulopatía (INR > 2.0)
• Coagulación intravascular diseminada
• Fibrinólisis primaria
• Embarazo
• Vidilla urinaria distendida
• Celulitis de la pared abdominal
• Intestino distendido intestino o íleo masivo
• Adherencias intraabdominales

Consideraciones anatómicas

Aunque la ecografía aumenta el éxito de la paracentesis al permitir visualizar una bolsa llena de líquidolíquido, evitar ciertas estructuras anatómicas disminuye las posibles complicaciones. El hígado y el bazo impiden la aspiración de líquido de los cuadrantes superiores del abdomen y corren el riesgo de ser perforados. El cuadrante inferior derecho contiene el ciego, que puede perforarse fácilmente. Este cuadrante también puede contener una cicatriz de apendicectomía, que podría interferir con el libre flujo de líquido. La región suprapúbica contiene la vejiga, que puede elevarse por encima de la sínfisis del pubis cuando está distendida. La vejiga debe descomprimirse mediante vaciado o sondaje antes del procedimiento. La aspiración lateral al músculo recto evita dañar los vasos epigástricos. Las cicatrices quirúrgicas pueden tener adherencias e intestino adherido que puede ser perforado inadvertidamente.

Las complicaciones de la paracentesis son infrecuentes pero incluyen hemorragia (0% a 0,93%), hematoma de la pared abdominal, hematoma mesentérico, perforación de la vejiga o del intestino, aneurisma de la arteria epigástrica inferior, laceración de vasos (aorta, arteria mesentérica, arteria ilíaca), hipotensión, infección (0.58% a 0,63%), y fuga de líquido ascítico persistente (5%).8

Posición del paciente y puntos de referencia

Típicamente, el paciente está en posición supina o en decúbito lateral leve con la cabeza elevada para maximizar el drenaje. Las zonas recomendadas para la técnica tradicional son la línea media y 2 cm por debajo del ombligo o 4-5 cm superior y medial a la espina ilíaca anterosuperior en cualquiera de los cuadrantes inferiores. Utilice estos puntos de referencia con la ecografía para encontrar la bolsa de líquido más profunda. La exploración abdominal debe realizarse inmediatamente antes del procedimiento con el paciente permaneciendo en la misma posición para el procedimiento.

Exploración de la ascitis

La ecografía puede utilizarse de forma estática para marcar el lugar de entrada antes de la paracentesis o de forma dinámica para observar la entrada de la aguja en la cavidad peritoneal. Esto último es útil para las colecciones de líquido más pequeñas.

Utilizar un transductor curvilíneo de 2-5 MHz de baja frecuencia bajo la configuración abdominal para explorar el abdomen. La ascitis transudativa simple es anecoica y extraperitoneal. Las asas intestinales aparecen hiperecoicas y flotan y se peristan dentro del líquido. El intestino puede tener una sombra sucia, dependiendo de la cantidad de gas intraluminal presente, y tener un tallo mesentérico. El líquido ascítico complejo tiene ecogenicidades variables dependiendo de su composición, incluyendo proteínas, fibrina, leucocitos y eritrocitos.

La vejiga se encuentra en la línea media del abdomen infraumbilical con una cúpula hiperecoica y orina anecoica. Localice donde se encuentra la mayor bolsa de líquido ascítico y la pared abdominal más fina. Una bolsa de líquido de al menos 3 cm de profundidad es adecuada para el procedimiento. Marque esta bolsa en dos planos ortogonales si utiliza la ecografía de forma estática.

Equipo

La mayor parte del equipo necesario puede encontrarse en un kit de lavado peritoneal.

• Guantes, bata
• Mascarilla, gorro
• Cubierta de la sonda de ultrasonidos
• Máquina de ultrasonidos
• Antiséptico
• Bufanda fenestrada
• Gaza
• Lidocaína
• Jeringas: 10 mL, 60 mL
• Agujas de inyección: calibre 25, calibre 22
• Escalpelo, hoja #11
• Catéter 8 F sobre aguja 18 ga x 7.5″
• Llave de paso de 3 vías
• Juego de tubos
• Bolsa de drenaje o contenedor de vacío
• Frascos de muestra (3)

Técnica

• Preparar y cubrir al paciente asépticamente.
• Anestesiar la piel haciendo un habón. Anestesiar hasta el peritoneo a lo largo del tracto del catéter. Aplique presión negativa al avanzar la aguja.
• Haga una pequeña muesca en la piel con el bisturí.
• Con la mano no dominante, aplique tracción en el lugar de entrada caudad o cefalada, creando una «vía Z». Una vez que se retire el catéter al final del procedimiento y la piel vuelva a su posición normal, la huella será indirecta, disminuyendo la fuga persistente.
• Inserte el catéter sobre la aguja.
• Si se utiliza la ecografía de forma estática, inserte el catéter sobre la aguja perpendicularmente al lugar de entrada mientras aplica presión negativa en la jeringa.
• Si se utiliza la ecografía de forma dinámica, haga que otra persona centre la muesca en el centro de la sonda vestida de forma estéril. Inserte el catéter sobre la aguja a 45 grados de la sonda. Visualice el catéter entrando en la pared abdominal y el líquido mientras aplica presión negativa en la jeringa.
• Una vez que la jeringa se llene fácilmente, inserte el catéter sobre la aguja 3 mm.
• Sujete el centro de la aguja y haga avanzar el catéter.
• Retire la aguja.
• Acoplar la llave de paso de 3 vías al catéter.
• Obtener muestras de laboratorio con la jeringa de 60 mL para una punción diagnóstica.
• Conectar el tubo y acoplar la bolsa de drenaje o la botella de vacío para una punción terapéutica.
• Retirar el catéter después de recoger la cantidad de líquido deseada. Aplique una presión firme y un vendaje en el lugar de entrada.

Laboratorio

Dependiendo del cuadro clínico, se puede enviar lo siguiente al laboratorio: Rutina:

• Cuento de células y diferencial
• Cultivo bacteriano
• Albúmina
• Proteína
• Opcional
• Tinción de gramo
• Triglicéridos
• Porcentaje de sangre.
• Bilirrubina
• Glucosa
• Amilasa
• Lactato deshidrogenasa
• Citología

Enfermedad

La causa más común de ascitis es la cirrosis (81%), seguida de una neoplasia (10%), insuficiencia cardíaca (3%), tuberculosis (2%), hemodiálisis (1%), enfermedad pancreática (1%) y otras (2%).10 Aproximadamente el 5% de los pacientes tienen ascitis mixta, es decir, líquido debido a más de una causa.10

En la ascitis de nueva aparición, el gradiente albúmina-suero (SAAG) ayuda a determinar la presencia de hipertensión portal. La diferencia entre el nivel de albúmina sérica y el de ascitis es el gradiente. Un gradiente > 1,1 g/dL sugiere una ascitis transudativa por hipertensión portal, mientras que un gradiente <1,1 g sugiere una etiología exudativa.

Las causas de la hipertensión portal son la cirrosis, la hepatitis alcohólica, la insuficiencia cardíaca congestiva y las metástasis hepáticas. Otras consideraciones menos comunes son la insuficiencia hepática fulminante, el síndrome de Budd-Chiari, la trombosis de la vena porta, la enfermedad oclusiva venosa, el hígado graso del embarazo, el mixededema y la ascitis mixta.

Las causas de un gradiente bajo incluyen el síndrome nefrótico, la carcinomatosis peritoneal, la peritonitis tuberculosa, la ascitis pancreática y la serositis por enfermedad del tejido conectivo. Los antecedentes de cánceres de mama, de colon, gástricos o de páncreas o los signos y síntomas de malignidad hacen sospechar una carcinomatosis peritoneal. La punción puede ser sanguinolenta. La citología puede diferenciar entre las neoplasias.

Los pacientes con ascitis no complicada por cirrosis tienen un recuento de glóbulos blancos (WBC) ascitico < 500 células/mL. En la peritonitis bacteriana espontánea, el paciente tendrá síntomas de fiebre y dolor abdominal y un recuento de glóbulos blancos > de 250 células/mL con más del 50% de leucocitos polimorfonucleares (PMN). El líquido ascítico puede ser turbio. Una tinción de Gram no suele ser útil, pero los cultivos sí lo son.

Peligros

• Permitir que el paciente se mueva después de marcar el lugar de entrada, lo que provoca una punción seca o una perforación intestinal.
• No mapear o identificar las estructuras abdominales, como el intestino y la vejiga, lo que conduce a la perforación.

Conclusión

La ecografía puede utilizarse de forma estática para la paracentesis para marcar la mayor bolsa de líquido ascítico o utilizarse de forma dinámica para pequeñas colecciones de líquido, aumentando el éxito del procedimiento. También puede utilizarse para identificar estructuras anatómicas que deben evitarse.

Divulgaciones de los colaboradores

Contribuidores

El Dr. Scheer es becario de ecografía en SUNY Downstate, Kings County Hospital Center, Departamento de Medicina de Emergencia. El Dr. Mehta es el Director de la Beca de Ecografía de Emergencia en SUNY Downstate/Kings County Hospital Center, Departamento de Medicina de Emergencia. El Dr. Secko es Director de la División de Ecografía de Emergencia en SUNY Downstate, Kings County Hospital Center, Departamento de Medicina de Emergencia. El Dr. Robert Solomon es editor médico de ACEP News y editor de la serie Focus On, profesor titular de la residencia de medicina de urgencias en el Allegheny General Hospital, Pittsburgh, y profesor adjunto del Departamento de Medicina de Urgencias de la Facultad de Medicina de la Universidad de Temple, Filadelfia.

Divulgaciones

Los doctores Scheer, Mehta, Secko y Scheer son los responsables de las urgencias. Mehta, el Dr. Secko y el Dr. Solomon han declarado que no tienen relaciones significativas ni intereses financieros en ninguna empresa comercial relacionada con este artículo.

Descargo de responsabilidad

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1. Williams JW, Simel DL. El examen clínico racional. ¿Tiene este paciente ascitis? Cómo adivinar el líquido en el abdomen. JAMA. 1992;267(19):2645-2648.
2. Goldberg BB, Clearfield HR, Goodman GA, et al. Ultrasonic determination of ascites. Arch Intern Med. 1973;131(2):217-220.
3. Giacobene JW, Siler VE: Evaluation of diagnostic abdominal paracentesis with experimental and clinical studies. SurgGynecolObstet1960;110:676-686.
4. Bard C, Lafortune M, Breton G. Ascitis: ¿guía ecográfica o paracentesis ciega? CMAJ. 1986;135(3):209-210.
5. Nazeer SR, Dewbre H, Miller AH. Paracentesis asistida por ultrasonidos realizada por médicos de urgencias frente a la técnica tradicional: un estudio prospectivo y aleatorizado. Am J Emerg Med. 2005;23(3):363-367.
6. Cattau EL Jr, Benjamin SB, Knuff TE, Castell DO. La precisión del examen físico en el diagnóstico de la sospecha de ascitis. JAMA. 1982;247(8):1164.
7. Patel PA, Ernst FR, Gunnarsson CL. Evaluación de las complicaciones hospitalarias y los costes asociados al uso de la guía ecográfica durante los procedimientos de paracentesis abdominal. J Med Econ. 2012;15(1):1-7. Epub 2011 Oct 19.
8. Runyon BA. Paracentesis diagnóstica y terapéutica. UpToDate. 8 Sep 2011. Web. 15 de junio de 2012.
9. Runyon BA; AASLD Practice Guidelines Committee. Manejo de pacientes adultos con ascitis por cirrosis: una actualización. Hepatology. 2009 Jun;49(6):2087-107.
10. Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR, Irving MA, McHutchison JG. El gradiente de albúmina suero-ascitis es superior al concepto de exudado-transudado en el diagnóstico diferencial de la ascitis. Ann Intern Med. 1992 Aug 1;117(3):215-20.
11. Shlamovitz GZ, Paracentesis. Medscape. 9 de mayo de 2012. Web. 10 de junio de 2012.
12. Hwang JQ, Kimberly HH, Liteplo AS, Sajed D. An Evidence-Based Approach To Emergency Ultrasound. Emergency Medicine Practice (Práctica de la medicina de urgencias). Mar 2011.
13. Promes SB. Capítulo 54. Paracentesis. En: Reichman EF, Simon RR, eds. Procedimientos de medicina de urgencias. New York: McGraw-Hill; 2004. http://www.accessemergencymedicine.com/content.aspx?aID=51430. Consultado el 11 de junio de 2012.
14. Dewitz A, Jones R, Goldstein J. Chapter 20. Procedimientos adicionales guiados por ecografía. En: Blaivas M, Ma OJ, Mateer JR, eds. Emergency Ultrasound. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2008. http://www.accessemergencymedicine.com/content.aspx?aID=105418. Consultado el 11 de junio de 2012.

Cuestionario CME disponible en línea

El test CME y el formulario de evaluación basados en este artículo se encuentran en línea en www.ACEP.org/focuson.

El participante debe, en orden, revisar los objetivos de aprendizaje, leer el artículo y completar el test CME/formulario de evaluación para recibir créditos. Se tardará aproximadamente 1 hora en completarlo. Podrá imprimir su certificado CME inmediatamente.

El crédito para esta actividad CME está disponible hasta el 30 de noviembre de 2015.