Una breve discusión por Jonathan Krant, MD, GHLF y Director Médico de CreakyJoints
El Dr. Krant es un reumatólogo certificado con 20 años de experiencia clínica dirigiendo un servicio académico.
Osteoartritis
La osteoartritis (OA, DJD) es una condición ampliamente definida producida por la pérdida del cartílago articular y la degradación del hueso subyacente. La OA, que no suele ser inflamatoria, deriva del griego «osteo» (hueso) e «itis» (inflamación); algunos consideran que la osteoartrosis es una caracterización más precisa del estado de la enfermedad.
Existe la OA «ganglionar» (normalmente los ganglios de Heberden y Bouchard de las articulaciones pequeñas de las manos), así como la OA «erosiva», menos común, que suele considerarse de naturaleza inflamatoria. Los factores de riesgo de la OA primaria incluyen la genética (con una mayor incidencia entre los hijos gemelos de padres afectados), el estrés mecánico (incluida la desalineación), la pérdida de cartílago y las causas neurogénicas de la enfermedad. La OA secundaria se observa con frecuencia en el contexto de la artritis reumatoide, la gota, la diabetes, el hipotiroidismo y las infecciones, entre otras causas.
El cartílago articular está formado por un material similar a una esponja, llamado proteoglicano, que absorbe líquido y lo expulsa cuando se ejerce una fuerza de compresión. Las alteraciones en la biología del proteoglicano dan lugar a un mayor contenido de líquido y a una menor compresibilidad. A medida que disminuye la capacidad de resistir la carga, aumenta el impacto de la tensión sobre el hueso subyacente (subcondral), con la eventual degeneración quística y la formación de espolones.
Este proceso inevitable de fallo del cartílago, estrechamiento del espacio articular y erosión ósea conduce al dolor con la deambulación (que afecta especialmente a las caderas, las rodillas y la columna lumbar) y a una discapacidad significativa. Los correlatos clínicos conocidos de la intolerancia al ejercicio, el aumento de peso, la inmovilidad y la alteración del estado de ánimo son bien conocidos por 27 millones de estadounidenses (o más) cuya OA representa el 25% de las visitas al médico y el 50% del uso de AINE con receta.
Existen pruebas inequívocas que apoyan la combinación de pérdida de peso, ejercicio, uso de analgésicos (orales, inyectables y tópicos), así como dispositivos de asistencia (ortesis, bastones) para los pacientes con OA. Las inyecciones articulares con derivados de ácido hialurónico «viscoelástico» proporcionan un beneficio temporal para algunos, mientras que el uso de AINEs orales (ibuprofeno, Naprosyn y similares) son beneficiosos, aunque no están exentos de un riesgo significativo de hemorragia gastrointestinal y deterioro de la función renal cuando se toman de forma continuada durante 6 semanas o más. El Tylenol puede conferir menos riesgo de acontecimientos adversos y tiene buenas propiedades analgésicas cuando se toma en dosis terapéuticas completas.
Los AINE tópicos (gotas o gel de diclofenaco frotados en la cápsula articular, por ejemplo) han demostrado ser beneficiosos, y hay pruebas limitadas basadas en ensayos clínicos que apoyan los suplementos dietéticos específicos para el tratamiento de la enfermedad de OA.
Uno de los grandes misterios para los médicos que tratan a los pacientes con OA es la aparente discrepancia entre la apariencia radiográfica avanzada de la enfermedad y sus características clínicas. A pesar de la anatomía virtual «hueso sobre hueso», algunos pacientes siguen corriendo, montando en bicicleta, haciendo senderismo y compitiendo en deportes de raqueta, mientras que otros, con una carga de enfermedad menos aparente desde el punto de vista radiográfico, están dramáticamente más afectados. Las afecciones comórbidas, la tolerancia a los fármacos (especialmente a los analgésicos opiáceos), la reticencia a aceptar un cambio de comportamiento y otros problemas de gestión hacen que la OA sea una enfermedad difícil, tanto para el paciente como para el médico.
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad autoinmune prototípica, caracterizada por los cinco signos cardinales de la inflamación (calor, enrojecimiento, hinchazón, sensibilidad y disminución de la función).
Aunque las articulaciones y los sistemas orgánicos se ven afectados con frecuencia, la fatiga, la fiebre episódica y el malestar que acompañan a la enfermedad temprana son características incapacitantes con un impacto significativo en los pacientes con AR recién diagnosticada. La AR, que suele presentarse en personas de edades comprendidas entre los veinte y los cincuenta años (con un predominio femenino de 2:1), se da en el 1-2% de la población mundial, con variaciones ocasionales en la prevalencia.
Esta breve discusión abordará la genética de la susceptibilidad a la enfermedad, las características clínicas y las opciones terapéuticas para los pacientes con AR, incluyendo las áreas controvertidas del reconocimiento de la enfermedad y las estrategias utilizadas para tratar la enfermedad con variaciones en la actividad clínica. También se discuten las controversias en torno al acceso y la distribución.
Se cree que la AR es el resultado de una combinación de factores de riesgo genéticos y exposiciones ambientales que ponen a los individuos en riesgo. El locus HLA-DR4 es un marcador de susceptibilidad genética establecido, y el factor reumatoide (FR) IgM es un biomarcador plasmático de la enfermedad que se encuentra con frecuencia. Las interleucinas, especialmente la IL-1 y la IL-6, son citoquinas conocidas producidas por células activadas implicadas en la actividad de la enfermedad, y la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR), el recuento de plaquetas y el fibrinógeno son marcadores inespecíficos de la inflamación, que a menudo se rastrean en los pacientes antes y después de la intervención terapéutica como marcadores sustitutivos de la respuesta clínica. Se han implicado diversas infecciones como posibles precipitantes de la enfermedad en individuos genéticamente susceptibles, incluidas las infecciones virales y por micoplasma de las vías respiratorias superiores. Los pacientes con la enfermedad en su fase inicial pueden referir la aparición explosiva de inflamación articular, además de fiebre, fatiga y malestar general. Por el contrario, algunos pacientes con AR nunca desarrollan estas características «completas» y presentan síntomas más bien indolentes (dolor, sensibilidad, molestias) que tienden a persistir con un nivel bajo de actividad de la enfermedad.
Las estrategias terapéuticas son un tema de debate en la comunidad reumatológica. Para los pacientes con un inicio explosivo de la enfermedad, se suelen prescribir dosis moderadas de prednisona o prednisolona, junto con AINE durante un intervalo de cuatro a seis semanas. La falta de respuesta o la persistencia de las características clínicas pueden llevar a la prescripción de un DMARD (metotrexato, hidroxicloroquina, azulfadina) además de DMARDs, AINEs más/menos esteroides. Los pacientes pueden ser tratados de esta manera durante un máximo de 12 semanas antes de considerar la terapia biológica.
Los biológicos dirigidos a elementos selectivos de la vía inflamatoria, pueden añadirse en la 12ª semana de actividad de la enfermedad en curso. Hay una variedad de moléculas disponibles para el reumatólogo tratante, incluyendo regímenes basados en sq y en infusión de antagonistas del TNF, inhibidores de la IL-1 y la IL-6 y, si persiste la evidencia de actividad de la enfermedad, terapia de inhibidores selectivos de las células B disponibles mediante infusión. La terapia oral dirigida a la vía de la janus quinasa está disponible desde hace poco, y los beneficios potenciales del desarrollo de terapias dirigidas y eficaces que se utilicen en combinación con DMARD de fondo (con eventos adversos limitados) se han convertido en el santo grial del desarrollo de fármacos en este ámbito.
Los inconvenientes de la terapia parenteral para la artritis reumatoide (y sus primas, las espondiloartropatías inflamatorias) son legión. Las reacciones en el lugar de la inyección con el tratamiento subcutáneo de la velocidad de sedimentación globular (VSG), las infecciones de bajo grado, las posibles interacciones farmacológicas y la malignidad son áreas que atraen la vigilancia activa tanto de los pacientes como de los médicos. El momento ideal para la administración del fármaco, el valor de la persistencia con un agente (en comparación con el cambio dentro de la clase o a otra clase de fármacos) es otra área de intenso debate.
Los esfuerzos legislativos para hacer que los fármacos estén disponibles para los indigentes (estas moléculas pueden costar más de 30.000 dólares al año), y los algoritmos cambiantes entre los planes de indemnización para el acceso a los fármacos siguen evolucionando. Existen importantes barreras de acceso entre continentes, basadas en las variaciones de presupuesto y tolerancia al riesgo entre las agencias sanitarias en el extranjero. Por último, los requisitos para un envío seguro, incluido el mantenimiento de la cadena de frío y la manipulación cuidadosa de las proteínas frágiles, son también impedimentos significativos para la distribución de medicamentos.
El elemento más importante en el diálogo que implica la AR es el reconocimiento temprano de la enfermedad. La comprensión de las manifestaciones proteicas de la enfermedad, tanto de los fenotipos de inicio explosivo como de los indolentes, así como los diferentes enfoques de la gestión de la enfermedad, constituyen el arte y la ciencia de la gestión de la AR.