Los profesionales sanitarios son la columna vertebral de la humanidad.
Es gracias a su trabajo, diligencia y valentía que somos capaces de recuperarnos de lesiones y enfermedades por igual. Sin embargo, incluso antes de que se produjera el nuevo coronavirus, los que trabajan en el sector sanitario estaban desbordados, sobre todo teniendo en cuenta que sólo hay 2,6 médicos por cada 1.000 pacientes en Estados Unidos.
Los proveedores de atención sanitaria, por tanto, tienen que encontrar el delicado equilibrio de proporcionar a cada paciente una atención adecuada pero dentro de un plazo de tiempo apropiado.
Para ayudar a hacer realidad esta tarea casi imposible, muchos profesionales sanitarios recurren a lo que se conoce como nota SOAP.
¿No está seguro de lo que es una nota SOAP?
Tengo todo cubierto. (Spoiler: no está relacionado con el producto de limpieza.)
En este breve pero informativo post, explicaré qué es una nota SOAP, su interesante historia, por qué es útil, y proporcionaré un ejemplo visual de cómo es una nota SOAP. Para arrancar, también te mostraré cómo Process Street hace que la escritura y la implementación de las notas SOAP sea extremadamente fácil.
Lee a través de las siguientes secciones para ponerte al día:
- ¿Cuál es la definición de nota SOAP?
- Cómo funciona una nota SOAP
- La historia de la nota SOAP
- Los beneficios de las notas SOAP
- Un ejemplo de nota SOAP
- ¡Utilizando Process Street para tus notas SOAP (y más)!
- La edad, la raza y el sexo del paciente
- La CC, también conocida como queja principal (que, en este caso, es la hinchazón del brazo)
- Cuándo comenzó la queja principal
- Dónde se localiza la queja principal en el cuerpo
- La gravedad de la queja principal
- Descripción de la queja principal
- Historia médica relevante
- Y así sucesivamente.
- Signos y medidas vitales, como la presión arterial y el peso
- Los hallazgos de los exámenes físicos
- Y los resultados de los exámenes de laboratorio y de diagnóstico.
- Un análisis del problema
- Un diagnóstico (potencial) del problema
- Y la información relevante relativa a la evolución.
- Prescripciones de medicamentos
- Remisiones a otros departamentos o personal médico
- Pruebas adicionales/extras que deban realizarse
- Citas de seguimiento
- Y todo lo que se considere necesario.
¿Qué pasa, Doc? Preparado para empezar a leer? 👀
¿Qué es la definición de nota SOAP?
Una nota SOAP (subjetiva, objetiva, de evaluación, de plan) es un método de documentación utilizado específicamente por los proveedores de atención médica. Las notas SOAP se utilizan para que el personal pueda anotar la información crítica relativa a un paciente de forma clara, organizada y rápida. Las notas SOAP, una vez escritas, se encuentran más comúnmente en el gráfico del paciente o en los registros médicos electrónicos.
Para ver cómo es una plantilla de nota SOAP, eche un vistazo (¡y utilice!) este ejemplo de Process Street:
¡Haga clic aquí para obtener la plantilla de nota SOAP!
¿Cómo funciona una nota SOAP?
Para ilustrar cómo funciona una nota SOAP, vamos a hacer un juego de roles.
Un paciente (tú) acude a una consulta médica con una hinchazón en el brazo, pero sin diagnóstico ni idea de cuál podría ser el problema en cuestión. El médico (yo) le ha atendido y ahora tengo que escribir un documento inicial que siga la estructura del SOAP.
En primer lugar, escribiré el componente subjetivo. Aunque cada componente será diferente dependiendo del paciente y de la fase en la que se esté escribiendo la nota (se escriben numerosas notas en diferentes puntos hasta que el asunto está totalmente subsanado), el componente subjetivo suele incluir información como:
Una vez que esos aspectos básicos están fuera del camino, puedo pasar al componente objetivo de la nota SOAP. Aquí, escribiré información sobre lo que he observado de lo que usted, el paciente, está mostrando físicamente y lo que me ha dicho verbalmente durante nuestra reunión. Además, escribiré los hallazgos de los exámenes y pruebas que le hayan hecho.
Cuando escriba la sección objetiva, me aseguraré de anotar:
Después de eso, es el momento de escribir las notas relacionadas con la evaluación. En concreto, escribiré:
Respecto al último punto, digamos, por ejemplo, que esta es su segunda visita a la consulta en relación con el problema pero su primera visita a mí como médico. También escribiré aquí una nota respecto a cómo ha mejorado o empeorado su estado desde su última visita.
El cuarto y último componente es el del plan. Es aquí donde crearé un plan posterior a la sesión. Cada plan escrito para cada paciente será totalmente situacional dependiendo de quién sea, cuál sea el problema y en qué etapa se encuentre, pero los planes suelen incluir:
Los siguientes pasos, al igual que el propio plan, serán diferentes. Algunos consultorios médicos pueden querer que la nota SOAP completamente redactada sea revisada y/o aprobada por un superior, mientras que otros consultorios querrán que el redactor de la nota SOAP suba el documento completo a una base de datos de registros médicos. ¡O bien, el mejor plan de acción puede ser llevar a cabo las tareas de acción en el plan tan pronto como sea posible.
De cualquier manera, al seguir el método de documentación de la nota SOAP, ayuda a ordenar y organizar el proceso de toma de notas que de otro modo es propenso a innumerables errores y equivocaciones humanas!
La historia de la nota SOAP
La nota SOAP no es un galimatías inventado; más bien, tiene una larga historia arraigada en la necesidad de resolver problemas complejos de la vida real a los que se enfrentan los médicos en ejercicio en el día a día.
Aquí tienes una breve lección de historia.
A finales de los años 60 y principios de los 70, el Dr. Lawrence Weed se topó con un problema importante. Como médico en ejercicio, pero también investigador académico y profesor, se dio cuenta de que no tener un proceso estandarizado para la documentación médica era, bueno, bastante deficiente.
Para que los médicos como él pudieran redactar las notas y la información que contienen de forma rápida y sistematizada, el Dr. Weed ideó el POMR, un acrónimo de la historia clínica orientada a los problemas.
Como dijo el propio Dr. Weed en una entrevista en el Permanente Journal:
«La multiplicidad de problemas a los que el médico debe enfrentarse cada día constituye un rasgo distintivo principal entre las actividades de un médico y las de muchos otros científicos. Estas constataciones me llevaron a desarrollar el POMR para que los estudiantes y los profesionales de la medicina pudieran funcionar de una manera estructurada y rigurosa más parecida a la de los trabajadores de la comunidad científica.
El POMR no puede cambiar la multiplicidad de problemas a los que se enfrentan los médicos. Pero el POMR permite un enfoque muy organizado de esa complejidad». – Dr. Lawrence Weed, Entrevista a Lawrence Weed, MD: El padre de la historia clínica orientada a problemas mira hacia adelante
El POMR sigue siendo utilizado por organizaciones médicas de todo el mundo, y es de donde procede la propia nota SOAP.
Viendo que la nota SOAP se origina en el POMR, tendrías razón al pensar que hay una superposición sustancial. Sin embargo, hay variaciones.
Para ilustrar esto de la manera más simple posible, hay 5 componentes principales del POMR. Estos, según la lista de la Escuela Médica Virtual Imhotep, son:
- Una base de datos relativa a la historia del paciente, las pruebas físicas y los exámenes de laboratorio
- Una lista completa de problemas
- Planes iniciales
- Notas de progreso diarias
- Y una nota de progreso final o resumen de alta.
La nota del SOAP, sin embargo, es diferente en cuanto a lo que se requiere de ella y a la forma en que está estructurada, a pesar de la gran superposición.
La forma de hacer las cosas del POMR y de la nota del SOAP también surgió debido a que el Dr. Weed entendió que el mundo médico necesitaba adaptarse a la tecnología de la información. Al fin y al cabo, si la tecnología de la información puede ayudar a las personas y a los equipos a completar un proceso importante -o un conjunto de procesos esenciales- de forma más eficiente y eficaz, ¿por qué no aprovechar su poder?
Como dijo el propio Dr. Weed:
«Me di cuenta de que la medicina debía pasar de una era en la que el conocimiento y la capacidad de procesamiento de la información residían dentro de la cabeza del médico a un nuevo día en el que la tecnología de la información proporcionaría el conocimiento y la capacidad de procesamiento para aplicarlo a los datos detallados del paciente.
La mente sin ayuda de los médicos es incapaz de recordar todo el conocimiento necesario de la literatura y procesarlo con los datos del paciente único. Se está produciendo una epidemia de errores y despilfarros al persistir en intentar hacer lo imposible. Cambiar esto requiere que reconozcamos la distinción crucial entre lo electrónico». – Dr. Lawrence Weed, Entrevista con el doctor Lawrence Weed: El padre de la historia clínica orientada a los problemas mira hacia adelante
Con lo que dijo el Dr. Weed en mente, no es de extrañar que la nota SOAP cobrara una gran tracción en los años 70, ya que convirtió lo imposible en posible (con la ayuda de la informática y la tecnología, por supuesto).
No sólo los médicos utilizan las notas SOAP en la actualidad, sino también los profesionales de la salud mental y los veterinarios.
La nota SOAP, por tanto, es útil para casi todo el mundo en el ámbito médico.
Los beneficios de las notas SOAP
Ahora bien, la nota SOAP no habría sobrevivido tanto tiempo -ni sería utilizada por los profesionales que trabajan en diferentes áreas- si no hubiera aportado algunos beneficios ingeniosos.
Lector, me complace decirte que mi pronóstico es que la nota SOAP sí aporta múltiples beneficios en todos los ámbitos.
En concreto, estos positivos son:
- Ordenar y organizar cómo se escribe la información. ✏️
- Agiliza el proceso de toma de notas. ⚡️
- Proporciona un marco cognitivo para que el personal siga. 🧠
- Mejora la calidad general de la atención. 💛
- Ayuda a otros profesionales médicos. 🩺
- 9 listas de comprobación para ayudar a los hospitales a ofrecer y optimizar las magníficas experiencias de los pacientes
- 16 procedimientos COVID-19 para hospitales (según la experiencia clínica de FAHZU)
- 14 listas de comprobación de procesos de incorporación de clientes para finanzas, IT, Medical, SaaS, Real Estate…
- Detener tareas ✋
- Lógica condicional 🧠
- Fechas de vencimiento dinámicas ⏱
- Permisos de tareas 👀
- Asignación de tareas 👤
- Asignación de roles 👥
- Webhooks 🎣
- Incorporar widget 🌐
- Aprobaciones ✅
- ¡Y mucho más! 🚀
En su esencia, la nota SOAP trata de ordenar y organizar. Teniendo en cuenta que un profesional sanitario puede escribir decenas de notas en un día cualquiera, disponer de una forma sistematizada de redactar las notas importantes es algo integral en sí mismo. Esto es para mantenerse organizado.
Otro elemento central de la nota SOAP es que, con una estructura de cómo escribir notas, agiliza el proceso de toma de notas en general. Esto se debe a que no está saltando de un lado a otro después de olvidar una determinada pregunta, y no tener que volver y añadir a sus notas después del hecho porque se había olvidado de escribir un detalle importante.
La belleza de la nota SOAP es que, después de seguir el método de documentación SOAP durante el tiempo suficiente, empieza a influir en la forma en que se desarrollan las reuniones y conversaciones con los pacientes. Esto significa que no sólo sus notas están estructuradas, sino que la forma de interactuar con los pacientes también lo estará.
Documentando toda la información necesaria sobre un paciente y su(s) dolencia(s), podrás proporcionarle la mejor atención posible, asegurándote de que has llegado al núcleo del problema lo mejor posible y has creado un plan de acción adecuado.
Las notas del SOAP se encuentran con mayor frecuencia en la historia clínica electrónica del paciente. Viendo que otros profesionales médicos tendrán acceso a los registros del paciente que están tratando, la lectura de las notas SOAP que están estructuradas de una manera fácil de leer y organizada significará que sabrán exactamente lo que tienen que hacer para ayudar al paciente. (¡Incluso si no ha habido ningún otro contacto entre los propios profesionales médicos!)
Impresionante lista, ¿verdad?
Si estás deseando saber cómo es una nota SOAP en acción, te lo cuento en la siguiente sección. ⬇️
Un ejemplo de nota SOAP
En este ejemplo, me basaré en lo que Marc Imhotep Cray, M.D., ha escrito como parte de su presentación de diapositivas para los estudiantes de la Escuela de Medicina Virtual Imhotep.
De entrada, se puede decir que se trata de una nota SOAP quirúrgica, y no una nota SOAP médica.
¿Cómo?
Porque no contiene todos los detalles que normalmente tendría un SOAP médico, incluyendo la raza del paciente, la edad, el género y la información inicial sobre la queja principal. Esto se debe a que lo más probable es que esos detalles ya se hayan escrito en una nota SOAP anterior.
Es por ello que el componente s -que es el componente subjetivo, por si no lo recuerda- es particularmente corto.
El componente o -objetivo- es bastante corto también, pero contiene información esencial sobre las constantes vitales del paciente y los resultados de la apendicectomía.
El componente a -evaluación- está haciendo exactamente lo que debería aunque, de nuevo, brevemente: El redactor de la nota ha proporcionado información sobre la evolución del paciente y ha confirmado que se encuentra bien en su segundo día de recuperación.
Por último, el texto del componente p -plan- documenta los próximos pasos a seguir por el paciente: Adelantar su dieta, controlar su evolución y hacer un seguimiento con el departamento de cardiología antes de que el paciente sea dado de alta al día siguiente.
Este ejemplo muestra cómo las notas SOAP difieren dependiendo de quién las escriba y de la fase en la que se encuentre el paciente (es decir, la consulta inicial frente al segundo día de su recuperación quirúrgica). Sin embargo, lo que une a todas las notas SOAP -sin importar para quién se escriben, por qué y en qué etapa- es el hecho de que todas están escritas de forma útil y clara.
Para empezar a escribir usted mismo notas SOAP adecuadas y eficaces, querrá utilizar un software BPM de última generación conocido como Process Street.
Aquí está el por qué…
¡Usar Process Street para sus notas SOAP (y más)!
Process Street es listas de verificación superpotentes.
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Para una introducción visual a nuestra ingeniosa aplicación de listas de comprobación, vea el vídeo a continuación.
Cuando se trata de escribir la humilde nota SOAP, ¡puedes utilizar nuestra plantilla de notas SOAP!
No es necesario ningún material adicional ni lecciones de escritura; todo lo que necesita hacer es registrarse en Process Street de forma gratuita, añadir la plantilla que aparece a continuación a su organización y, a continuación, seguir sus sencillas instrucciones.
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Alternativamente, digamos que usted y su equipo se toman las notas SOAP en serio.
Es posible que quiera crear diferentes plantillas de notas SOAP para los distintos tipos de notas SOAP que hay – por ejemplo, la mencionada nota SOAP de cirugía y la nota SOAP médica. Al hacer esto, usted y su equipo pueden utilizar la plantilla adecuada para el trabajo y asegurarse de que se escribe la cantidad adecuada de detalles!
Las buenas noticias no terminan ahí, tampoco.
Lo que es más es que puede utilizar Process Street para documentar, seguir y completar todos sus procesos importantes relacionados con el trabajo. Todos. Cada. Uno. Ya sean procesos relacionados con la administración, como una inspección de seguridad o la gestión de la zona de aislamiento a la luz de la COVID-19.
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Si no estás seguro de lo que quiero decir con «funciones de automatización del flujo de trabajo», déjame explicarlo rápidamente.
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Estas características incluyen (pero no se limitan a):
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