Wise Young, Ph.D., M.D.
W. M. Keck Center for Collaborative Neuroscience
Rutgers University, Piscataway, NJ
A las personas con lesión medular se les suele decir que tienen una lesión en un determinado nivel de la médula espinal. A menudo se les dice que la lesión es «completa» o «incompleta». A veces se les dice que tienen una fractura ósea u otra afectación de uno o más niveles vertebrales. También se les puede decir que están clasificados según la Clasificación de la Asociación Americana de Lesiones de la Columna Vertebral (ASIA), como una ASIA A, B, C, D o E. ¿Cuál es el significado de los diferentes niveles de lesión de la columna vertebral, la definición de lesión completa e incompleta y la diferente clasificación de la lesión de la columna vertebral? A principios de los años 90, no existía una única definición de nivel, de lesión completa o de clasificación. Los médicos tenían con frecuencia diferentes definiciones de los niveles de lesión medular y de las lesiones completas e incompletas. En este artículo, intentaré explicar las definiciones actualmente aceptadas de los niveles de lesión medular y su clasificación.
Figura 1. Niveles de la médula espinal
y niveles vertebrales.
Niveles vertebrales vs. niveles segmentarios de la médula
La médula espinal está situada dentro de la columna vertebral. La columna vertebral está formada por una serie de segmentos vertebrales. La propia médula espinal tiene niveles segmentarios «neurológicos» que están definidos por las raíces espinales que entran y existen en la columna vertebral entre cada uno de los segmentos vertebrales. Como se muestra en la figura de la izquierda (adaptada de una página web de anatomía de la columna vertebral de la Universidad de Emory), los niveles segmentarios de la médula espinal no se corresponden necesariamente con los segmentos óseos. Los niveles vertebrales se indican en el lado izquierdo mientras que los niveles segmentarios de la médula se enumeran para la médula cervical (rojo), torácica (verde), lumbar (azul) y sacra (amarillo).
Segmentos vertebrales. Hay 7 vértebras cervicales (cuello), 12 torácicas (pecho), 5 lumbares (espalda) y 5 sacras (cola). La médula espinal envía raíces que salen del canal espinal entre los cuerpos vertebrales. Los niveles segmentarios de la médula espinal están definidos por sus raíces, pero no siempre están situados en los niveles vertebrales correspondientes. Por ejemplo, el segmento medular C8 está situado en la vértebra C7 mientras que el cordón T12 está situado en la vértebra T8. El cordón lumbar está situado entre las vértebras T9 y T11. El cordón sacro está situado entre las vértebras T12 y L2, como se muestra en la figura 1 Raíces espinales. Las raíces espinales de C1 salen de la columna vertebral en la unión atlanto-occipital. Las raíces espinales de C2 salen de la columna vertebral en el eje atlanto-occipital. Las raíces de C3 salen entre C2 y C3. La raíz C8 sale entre C7 y T1. La primera raíz torácica o T1 sale de la médula espinal entre los cuerpos vertebrales T1 y T2. La raíz T12 sale de la médula espinal entre T1 y L1. La raíz L1 sale de la médula espinal entre los cuerpos L1 y L2. La raíz L5 sale de la médula entre los cuerpos L1 y S1.
La médula cervical. El primer y segundo segmento cervical son especiales porque sostienen y hacen pivotar la cabeza. La parte posterior de la cabeza se llama Occipucio. La primera vértebra cervical, sobre la que se posa la cabeza, se llama a veces Atlas, en honor a la figura mitológica griega que sostenía la tierra. La segunda vértebra cervical se llama Eje, sobre el que pivota Atlas. La interfaz entre el occipucio y el atlas se denomina unión atlanto-occipital. La interfaz entre la primera y la segunda vértebra se denomina unión atlanto-axis. La médula C3-4 contiene el núcleo frénico. El cordón cervical inerva los deltoides (C4), los bíceps (C4-5), los extensores de la muñeca (C6), los tríceps (C7), los extensores de la muñeca (C8) y los músculos de la mano (C8-T1).
El cordón torácico. Los segmentos vertebrales torácicos están definidos por aquellos que tienen una costilla. Estos segmentos vertebrales son también muy especiales porque forman la pared posterior de la cavidad pulmonar y las costillas. Las raíces vertebrales forman los nervios intercostales (entre las costillas) que discurren por la cara inferior de las costillas y se conectan con los músculos intercostales y los dermatomas asociados.
La médula lumbosacra. Las vértebras lumbosacras forman el resto de los segmentos por debajo de las vértebras del tórax. La médula espinal lumbosacra, sin embargo, comienza alrededor de T9 y continúa sólo hasta L2. Contiene la mayoría de los segmentos que inervan la cadera y las piernas, así como las nalgas y las regiones anales.
La cauda equina. En el ser humano, la médula espinal termina en el nivel vertebral L2. La punta de la médula espinal se llama cono. Por debajo del cono, hay un racimo de raíces espinales que suele llamarse cauda equina o cola de caballo. Las lesiones en las vértebras T12 y L1 dañan la médula lumbar. Las lesiones en L2 suelen dañar el cono. Las lesiones por debajo de L2 suelen afectar a la cauda equina y representan lesiones de las raíces espinales más que de la médula espinal propiamente dicha.
En resumen, los niveles segmentarios de las vértebras espinales y de la médula espinal no son necesariamente los mismos. En la parte superior de la médula espinal, los dos primeros segmentos de la médula cervical coinciden aproximadamente con los dos primeros niveles vertebrales cervicales. Sin embargo, los segmentos C3 a C8 de la médula espinal están situados entre los niveles vertebrales óseos C3 a C7. Asimismo, en la médula espinal torácica, los dos primeros segmentos de la médula torácica coinciden aproximadamente con los dos primeros niveles vertebrales torácicos. Sin embargo, los segmentos medulares de T3 a T12 están situados entre T3 y T8. Los segmentos de la médula lumbar se sitúan en los niveles T9 a T11, mientras que los segmentos sacros se sitúan de T12 a L1. La punta de la médula espinal o cono está situada en el nivel vertebral L2. Por debajo de L2, sólo hay raíces espinales, llamadas cauda equina.
Niveles sensoriales frente a niveles motores
Un dermatoma es un parche de piel que está inervado por un determinado nivel de la médula espinal. La figura 2 está tomada del manual de clasificación de la ASIA, que se puede obtener en su página web. Cada dermatoma tiene un punto específico que se recomienda analizar y que se muestra en la figura. Después de una lesión, los dermatomas pueden expandirse o contraerse, dependiendo de la plasticidad de la médula espinal.
Figura 2. Segmentación sensorial y motora
de la médula espinal. Estos son los dermatomas
y músculos recomendados por la
American Spinal Injury Association.
C2 a C4. El dermatoma C2 cubre el occipucio y la parte superior del cuello. C3 cubre la parte inferior del cuello hasta la clavícula (el hueso horizontal que va al hombro. C4 cubre la zona justo debajo de la clavícula. C5 a T1. Todos estos dermatomas están situados en los brazos. C5 cubre la parte lateral del brazo por encima del codo. C6 cubre el antebrazo y el lado radial (pulgar) de la mano. C7 es el dedo medio, C8 es la cara lateral de la mano y T1 cubre la cara medial del antebrazo.
T2 a T12. El torácico cubre la región axilar y torácica. T3 a T12 cubre el pecho y la espalda hasta la cintura de la cadera. Los pezones se sitúan en el centro de T4. T10 se sitúa en el ombligo. T12 termina justo por encima de la faja de la cadera.
L1 a L5. El dermatoma cutáneo que representa la faja de la cadera y la zona de la ingle está inervado por la médula espinal L1. L2 y 3 cubren la parte anterior de los muslos. L4 y L5 cubren los aspectos medial y lateral de la parte inferior de la pierna.
S1 a S5. S1 cubre el talón y la parte media posterior de la pierna. S2 cubre la parte posterior de los muslos. S3 cubre la cara medial de las nalgas y S4-5 cubre la región perineal. S5 es, por supuesto, el dermatoma más bajo y representa la piel inmediatamente en y adyacente al ano.
Diez grupos musculares representan la inervación motora por la médula espinal cervical y lumbosacra. El sistema ASIA no incluye los músculos abdominales (es decir, T10-11) porque los niveles torácicos son mucho más fáciles de determinar a partir de los niveles sensoriales. También excluye ciertos músculos (por ejemplo, los isquiotibiales) porque los niveles segmentarios que los inervan ya están representados por otros músculos Músculos del brazo y de la mano. C5 representa los flexores del codo (bíceps), C6 los extensores de la muñeca, C7 los extensores del codo (tríceps), C8 los flexores de los dedos y T1 el abductor del meñique (movimiento hacia fuera del dedo meñique).
Músculos de las piernas y los pies. Los músculos de las piernas representan los segmentos lumbares, es decir, L2 son los flexores de la cadera (psoas), L3 los extensores de la rodilla (cuádriceps), L4 los dorsiflexores del tobillo (tibial anterior), L5 los extensores del dedo gordo del pie (hallucis longus), S1 los flexores plantares del tobillo (gastrocnemio).
El esfínter anal está inervado por el cordón S4-5 y representa el final de la médula espinal. El esfínter anal es una parte crítica del examen de la lesión de la médula espinal. Si la persona tiene alguna contracción anal voluntaria, independientemente de cualquier otro hallazgo, esa persona es por definición una lesión motora incompleta.
Es importante señalar que los grupos musculares especificados en las clasificaciones de la ASIA representan una burda sobre simplificación de la situación. Casi todos los músculos reciben inervación de dos o más segmentos.
En resumen, el segmento de la médula espinal sirve a regiones motoras y sensoriales específicas del cuerpo. Las regiones sensoriales se denominan dermatomas y cada segmento de la médula espinal inerva una zona concreta de la piel. La distribución de estos dermatomas es relativamente sencilla, excepto en las extremidades. En los brazos, los dermátomos cervicales C5 a T1 se disponen desde el radial proximal (C5) hasta el distal (C6-8) y el medial proximal (T1). En las piernas, los dermatomas L1 a L5 cubren la parte delantera de la pierna de proximal a distal mientras que los dermatomas sacros cubren la parte posterior de la pierna.
Diferencias entre las definiciones neurológicas y de rehabilitación de los niveles de lesión medular. Los médicos utilizan dos definiciones diferentes para los niveles de lesión medular. Dada la misma exploración neurológica y los mismos hallazgos, los neurólogos y los fisiatras pueden no asignar el mismo nivel de lesión medular. En general, los neurólogos definen el nivel de lesión como el primer nivel segmentario de la columna vertebral que muestra una pérdida neurológica anormal. Así, por ejemplo, si una persona tiene pérdida de bíceps, el nivel motor de la lesión suele decirse que es el C4. En cambio, los fisiatras o médicos rehabilitadores suelen definir el nivel de la lesión como el nivel segmentario espinal más bajo que es normal. Así, si un paciente tiene sensaciones C3 normales y ausencia de sensaciones C4, un fisiatra diría que el nivel sensorial es C3 mientras que un neurólogo o neurocirujano lo llamaría nivel de lesión C4. La mayoría de los cirujanos ortopédicos tienden a referirse al nivel óseo de la lesión como el nivel de lesión.
- EJEMPLO. Las lesiones más comunes de la columna cervical implican C4 o C5. Tomemos, por ejemplo, una persona que ha tenido una fractura por estallido del cuerpo vertebral C5. Una fractura por estallido suele indicar un traumatismo grave del cuerpo vertebral que suele lesionar la médula espinal C6 situada en la vértebra C5 y también las raíces espinales C4 que salen de la columna vertebral entre la vértebra C4 y C5. Dicha lesión debe provocar una pérdida de sensaciones en el dermatoma C4 y una debilidad de los deltoides (C4) debido a la lesión de las raíces C4. Debido al edema (hinchazón de la médula espinal), el bíceps (C5) puede estar inicialmente débil pero debería recuperarse. Sin embargo, los extensores de la muñeca (C6) deberían seguir siendo débiles y la sensibilidad en C6 y por debajo de ella debería estar muy comprometida. Un neurocirujano o neurólogo que examinara al paciente anterior normalmente concluiría que hay una fractura por estallido en C5 a partir de las radiografías, un nivel sensorial inicial en C4 (el primer dermatoma sensorial anormal) y la pérdida parcial de los deltoides y los bíceps implicaría un nivel motor en C4 (el nivel muscular anormal más alto). Con el tiempo, a medida que el paciente recupera las raíces C4 y la médula espinal C5, tanto el nivel sensorial como el nivel motor deberían terminar en C6. Esta recuperación suele atribuirse a la recuperación de las «raíces». Por otro lado, un fisiatra concluiría que el paciente tiene inicialmente un nivel sensorial C3, un nivel motor C4 y un nivel de lesión vertebral C5. Si el paciente recupera la raíz C4 y la médula C5, el fisiatra concluiría que tanto el nivel sensorial como el motor son C5. Niveles vertebrales y medulares inferiores discrepantes. Los niveles segmentarios de las vértebras y la médula se vuelven cada vez más discrepantes a medida que se desciende en la columna vertebral. Por ejemplo, una lesión vertebral T8 dará lugar a un nivel medular o neurológico T12. Una lesión vertebral T11, de hecho, dará lugar a un nivel de médula espinal lumbar L5. La mayoría de los pacientes e incluso muchos médicos no comprenden lo discrepantes que pueden llegar a ser los niveles vertebrales y medulares en la parte inferior de la médula espinal.
- EJEMPLO. La lesión más común de la médula espinal torácica implica T11 y T12. Un paciente con una lesión vertebral T11 puede tener o recuperar sensaciones en los dermatomas L1 a L4 que incluyen la parte delantera de la pierna hasta el nivel de la mitad de la espinilla. Además, dicho paciente debería recuperar los extensores de la cadera, los extensores de la rodilla e incluso la dorsiflexión del tobillo. Sin embargo, las funciones sacras, incluidos los intestinos y la vejiga, y muchas de las funciones flexoras de la pierna pueden estar ausentes o ser débiles. Como en el caso de las lesiones de la médula espinal cervical y torácica, es importante evaluar tanto la función sensorial como la motora. Lesiones del cono y de la cauda equina. Las lesiones de la columna vertebral a la altura de L2 o inferior dañarán la punta de la médula espinal, llamada cono, o el rocío de raíces espinales que descienden a los niveles vertebrales apropiados para salir del canal espinal o la equina caudal. Tenga en cuenta que las raíces espinales de L2 a S5 descienden todas en la cauda equina y la lesión de estas raíces interrumpiría las fibras sensoriales y motoras de estos segmentos. En sentido estricto, las raíces espinales forman parte del sistema nervioso periférico en contraposición a la médula espinal. Se supone que los nervios periféricos pueden regenerarse hasta cierto punto. Sin embargo, las raíces espinales se diferencian de los nervios periféricos en dos aspectos. En primer lugar, las neuronas de las que emanan los axones sensoriales están situadas en los ganglios de la raíz dorsal (DRG), que se encuentran justo fuera de la columna vertebral. Una rama del DRG se dirige a la médula espinal (llamada rama central) y la otra es la rama periférica. Por lo tanto, una lesión de la raíz espinal daña la rama central del nervio sensorial, mientras que la lesión del nervio periférico suele dañar la rama periférica. El axón sensorial debe volver a crecer en la médula espinal para restablecer la función y, por lo general, no lo hará debido a los inhibidores del crecimiento axonal en la médula espinal y, en particular, en la llamada unión PNS-CNS en la zona de entrada de la raíz dorsal. En segundo lugar, la cauda equina contiene las raíces ventrales de la médula espinal, a través de las cuales pasan los axones motores de la médula espinal para inervar los músculos. Si la lesión de la raíz ventral está cerca de las motoneuronas que envían los axones, la lesión puede dañar la propia motoneurona. Ambos factores reducen significativamente la probabilidad de recuperación neurológica en una lesión de cauda equina en comparación con una lesión de un nervio periférico.
Lesión completa frente a incompleta
La mayoría de los clínicos suelen describir las lesiones como «completas» o «incompletas». Tradicionalmente, una lesión medular «completa» significa no tener ninguna función motora voluntaria o sensorial consciente por debajo del lugar de la lesión. Sin embargo, esta definición suele ser difícil de aplicar. Los tres ejemplos siguientes ilustran los puntos débiles y la ambigüedad de la definición tradicional. El comité de la ASIA consideró estas cuestiones cuando formuló el sistema de clasificación de las lesiones medulares en 1992.
– Zona de preservación parcial. Algunas personas tienen alguna función para varios segmentos por debajo del lugar de la lesión, pero por debajo de los cuales no había función motora y sensorial. Esto es, de hecho, bastante común. Muchas personas tienen zonas de preservación parcial. ¿Es esta persona «completa» o «incompleta», y a qué nivel?
– Preservación lateral. Una persona puede tener una preservación parcial de la función en un lado pero no en el otro o en un nivel diferente. Por ejemplo, si una persona tiene un nivel C4 en un lado y un nivel T1 en el otro, ¿está la persona completa y en qué nivel?
– Recuperación de la función. Una persona puede no tener inicialmente ninguna función por debajo del nivel de la lesión, pero recupera una función motora o sensorial sustancial por debajo del lugar de la lesión. ¿Esa persona tenía una lesión medular «completa» y se convirtió en «completa»? Esta no es una pregunta trivial porque si uno tiene un ensayo clínico que estipula lesiones medulares «completas», se debe estipular un momento para cuando se determinó el estado.
La mayoría de los clínicos considerarían a una persona como completa si la persona tiene cualquier nivel por debajo del cual no hay función. El Comité de ASIA decidió llevar este criterio a su límite lógico, es decir, si la persona tiene cualquier nivel espinal por debajo del cual no hay función neurológica, esa persona sería clasificada como una lesión «completa». Esto se traduce en una definición sencilla de lesión medular «completa»: una persona es «completa» si no tiene función motora y sensorial en la región anal y perineal que representa el cordón sacro más bajo (S4-S5).
La decisión de hacer de la ausencia y presencia de función en S4-5 la definición para la lesión «completa» no sólo resolvió el problema de la zona de preservación parcial pero lateral de la función, sino que también resolvió la cuestión de la recuperación de la función. Resulta que muy pocos pacientes con pérdida de función en S4/5 recuperaron dicha función de forma espontánea. Como se muestra en la figura 3 a continuación, aunque esto simplifica el criterio para evaluar si una lesión es «completa», el comité de clasificación de la ASIA decidió que tanto el nivel motor como el sensorial deberían expresarse en cada lado por separado, así como la zona de preservación parcial.
Figura 3. Nivel neurológico, integridad y zona de preservación parcial.
Al final, toda la cuestión de la lesión «completa» frente a la «incompleta» puede ser una cuestión discutible. La ausencia de función motora y sensorial por debajo del lugar de la lesión no significa necesariamente que no haya axones que atraviesen el lugar de la lesión. Muchos clínicos equiparan una lesión medular «completa» con la ausencia de axones que crucen el lugar de la lesión. Sin embargo, muchos datos clínicos y de animales sugieren que un animal o una persona sin función por debajo del lugar de la lesión puede recuperar alguna función cuando la médula espinal se reperfunde (en el caso de una malformación arteriovenosa que cause isquemia en la médula), se descomprime (en el caso de una médula espinal comprimida crónicamente) o se trata con un fármaco como la 4-aminopiridina. El etiquetado de una persona como «completa» o «incompleta», en mi opinión, no debería utilizarse para negar a una persona la esperanza o la terapia.
Clasificación de la gravedad de la lesión medular
Los médicos han utilizado durante mucho tiempo una escala clínica para clasificar la gravedad de la pérdida neurológica. Ideada por primera vez en Stokes Manville antes de la Segunda Guerra Mundial y popularizada por Frankel en la década de 1970, el enfoque de puntuación original segregaba a los pacientes en cinco categorías, es decir, ninguna función (A), sólo sensorial (B), alguna preservación sensorial y motora (C), función motora útil (D) y normal (E).
Figura 4. Escala de deterioro de ASIA
y síndromes clínicos.
La escala de deterioro de ASIA sigue la escala de Frankel pero difiere de la escala anterior en varios aspectos importantes. En primer lugar, en lugar de ninguna función por debajo del nivel de la lesión, ASIA A se define como una persona sin función motora o sensorial preservada en los segmentos sacros S4-S5. Esta definición es clara e inequívoca. El ASIA B es esencialmente idéntico al Frankel B, pero añade el requisito de la función sacra S4-S5 conservada. Cabe señalar que la clasificación de ASIA A y B depende totalmente de una única observación, a saber, la preservación de la función motora y sensorial de S4-5. La escala ASIA también añadió criterios cuantitativos para C y D. La escala original de Frankel pedía a los clínicos que evaluaran la utilidad de la función de los miembros inferiores. Esto no sólo introdujo un elemento subjetivo en la escala, sino que ignoró la función del brazo y de la mano en pacientes con lesión medular cervical. Para evitar este problema, ASIA estipuló que un paciente sería un ASIA C si más de la mitad de los músculos evaluados tenían un grado inferior a 3/5. Si no era así, la persona era asignada a ASIA D.
ASIA E es de interés porque implica que alguien puede tener una lesión medular sin tener ningún déficit neurológico al menos detectable en un examen neurológico de este tipo. Además, la puntuación motora y sensorial de ASIA puede no ser sensible a la debilidad sutil, a la presencia de espasticidad, al dolor y a ciertas formas de disestesia que podrían ser resultado de una lesión medular. Hay que tener en cuenta que una persona así se clasificaría como ASIA E.
Estos cambios en la escala ASIA mejoraron significativamente la fiabilidad y la consistencia de la clasificación. Aunque era más lógico, la nueva definición de lesión «completa» no significa necesariamente que refleje mejor la gravedad de la lesión. Por ejemplo, ¿hay alguna situación en la que una persona pueda ser una ASIA B y mejor la ASIA C o incluso la ASIA D?
La nueva categorización ASIA A resulta ser más predictiva del pronóstico que la definición anterior, en la que la presencia de función varios segmentos por debajo del lugar de la lesión pero la ausencia de función por debajo de un nivel determinado podía interpretarse como una lesión medular «incompleta».
El comité de ASIA también clasificó las lesiones medulares incompletas en cinco tipos. Un síndrome medular central se asocia con una mayor pérdida de la función de las extremidades superiores en comparación con las inferiores. El síndrome de Brown-Sequard es el resultado de una lesión por hemisección de la médula espinal. El síndrome medular anterior se produce cuando la lesión afecta a los tractos espinales anteriores, incluido el tracto vestibulospnal. Los síndromes del cono medular y de la cauda equina se producen con daños en el cono o en las raíces espinales de la médula.
Conclusión
Mucha confusión rodea a la terminología asociada a los niveles, la gravedad y la clasificación de las lesiones medulares. La Asociación Americana de Lesión Medular trató de ordenar algunas de estas cuestiones y estandarizar el lenguaje que se utiliza para describir la lesión medular. El enfoque de la clasificación de lesiones medulares de la ASIA ha sido adoptado ahora por casi todas las organizaciones importantes relacionadas con las lesiones medulares. Esto ha dado lugar a que se utilice una terminología más coherente para describir los hallazgos de las lesiones medulares en todo el mundo.