Niveles de péptidos natriuréticos tipo B: Diagnóstico y Pronóstico en la Insuficiencia Cardíaca Congestiva

Aunque los grandes avances en nuestra comprensión de la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) han dado lugar a tratamientos que conducen a la mejora sintomática y a la prolongación de la vida, la ICC sigue siendo un importante desafío clínico, especialmente en las áreas de diagnóstico, pronóstico y estratificación del riesgo. Por primera vez desde la introducción de la ecocardiografía hace unos 20 años, un simple análisis de sangre parece ofrecer un avance significativo en estas áreas.

El péptido natriurético tipo B (BNP) es una neurohormona secretada principalmente en los ventrículos cardíacos en respuesta a la expansión de volumen y la sobrecarga de presión.1,2 La activación del BNP en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo (VI) ha suscitado un gran interés por sus propiedades tanto diagnósticas como pronósticas. Aunque los datos han demostrado que los niveles de BNP se correlacionan con la gravedad y el pronóstico de la insuficiencia cardíaca,3,4 no fue hasta el desarrollo de un ensayo rápido y barato que el BNP pudo utilizarse en el ámbito clínico activo. De hecho, los datos actuales, incluido el artículo publicado en este número de Circulation por Berger et al,5 sugieren que el BNP ha consolidado finalmente su papel en estas áreas.

El BNP en el diagnóstico de la disnea

Para que las pruebas de cribado diagnóstico sean útiles en la atención aguda, una prueba debe tener un alto valor predictivo negativo por sí misma y, junto con los hallazgos clínicos, debe ayudar a identificar a los pacientes cuya disnea es consecuencia de la ICC. Davis et al6 , que midieron las hormonas natriuréticas péptido natriurético auricular y BNP en 52 pacientes que presentaban disnea aguda, descubrieron que las concentraciones plasmáticas de BNP al ingreso reflejaban con mayor precisión el diagnóstico final que la fracción de eyección o la concentración de péptido natriurético auricular en plasma. Dao et al7 utilizaron el nuevo ensayo rápido en el punto de atención para el BNP (Triage Assay, Biosite Inc) en 250 pacientes que se presentaron en el Centro de Atención Urgente del Departamento de Salud de San Diego. Los pacientes diagnosticados de ICC (n= 97) tenían una concentración media de BNP de 1076±138 pg/mL, mientras que el grupo sin ICC (n=139) tenía una concentración media de BNP de 38±4 pg/mL. El BNP en un punto de corte de 80 pg/mL resultó ser altamente sensible y altamente específico para el diagnóstico de ICC. El valor predictivo negativo de los valores de BNP inferiores a 80 pg/mL fue del 98% para el diagnóstico de ICC. El análisis multivariante reveló que después de que el médico del servicio de urgencias tuviera en cuenta todas las herramientas útiles para realizar el diagnóstico, los niveles de BNP seguían proporcionando una información diagnóstica significativa que no estaba disponible en otras variables clínicas.

Más recientemente, Morrison et al8 pudieron demostrar que las pruebas rápidas de BNP podían ayudar a diferenciar entre las causas pulmonares y cardíacas de la disnea. Algunos tipos de enfermedades pulmonares, como el cor pulmonale, el cáncer de pulmón y la embolia pulmonar, presentaban niveles elevados de BNP, pero éstos no solían ser tan elevados como en los pacientes con disfunción aguda del VI.

Los estudios anteriores sentaron las bases para el estudio multinacional Breathing Not Properly (BNP), recientemente finalizado.9 En este estudio único a gran escala, se examinaron 1586 pacientes con disnea aguda. El BNP no sólo fue capaz de diferenciar la ICC de las causas de disnea no relacionadas con la ICC (área bajo la curva de características operativas del receptor=0,91) con una buena especificidad y altos valores predictivos negativos, sino que un único nivel de BNP fue más preciso que el National Health and Nutrition Examination Score y el Framingham, posiblemente los dos criterios más utilizados para diagnosticar la ICC (Figura 1).

El BNP como marcador pronóstico en la ICC

Se han desarrollado varios algoritmos que incorporan diversas variables hemodinámicas o índices sintomáticos en un intento de evaluar el pronóstico individual de un paciente con insuficiencia cardíaca.10,11 Sin embargo, la mayoría de los marcadores de una sola variable se caracterizan por una discriminación insatisfactoria de los pacientes con y sin mayor riesgo de mortalidad por insuficiencia cardíaca.10

El BNP ha demostrado ser un potente marcador para el pronóstico y la estratificación del riesgo en el contexto de la insuficiencia cardíaca. En un estudio reciente de 78 pacientes remitidos a una clínica de insuficiencia cardíaca, el BNP mostró una correlación significativa con la puntuación de supervivencia de la insuficiencia cardíaca.12 Además, los cambios en los niveles plasmáticos de BNP se relacionaron significativamente con los cambios en las limitaciones de las actividades físicas y fueron un potente predictor del deterioro del estado funcional. Harrison et al13 realizaron un seguimiento de 325 pacientes durante 6 meses después de una visita índice al servicio de urgencias por disnea. Los niveles más altos de BNP se asociaron a un pronóstico progresivamente peor (figura 2). El riesgo relativo de muerte por ICC a los 6 meses en pacientes con niveles de BNP >230 pg/mL fue de 24.

La estratificación del riesgo de ICC se ve dificultada por el hecho de que la ICC es una enfermedad multisistémica que implica una regulación alterada de los sistemas neurohormonales y una función alterada de otros sistemas, como el renal y el músculo esquelético.14 Sin embargo, los ensayos de ICC han sugerido que hasta el 50% de las muertes pueden deberse a una arritmia y no al deterioro de la función de la bomba. Aunque otros marcadores del estado hemodinámico podrían ayudar a evaluar la gravedad de la enfermedad, el BNP podría ser el primer marcador que también reflejara el intento fisiológico de compensar las alteraciones fisiopatológicas y restaurar la homeostasis circulatoria.15 Por lo tanto, cabría esperar que el BNP influyera tanto en la disfunción mecánica como en la inestabilidad arrítmica como los mecanismos más comúnmente implicados en la mortalidad por insuficiencia cardíaca. Berger y sus colegas han realizado una labor encomiable al consolidar el papel del BNP como marcador pronóstico de la muerte súbita, presumiblemente arrítmica, en la ICC. Tras el seguimiento de 452 pacientes con fracciones de eyección <35% durante un período de hasta 3 años, descubrieron que el nivel de BNP era el único predictor independiente de muerte súbita. Su valor de corte de 130 pg/mL es similar al de 80 pg/mL utilizado por Dao7 y al corte de 100 pg/mL del ensayo rápido.

La importancia de los hallazgos de Berger et al5 se ve subrayada por el renovado interés en la prevención de la muerte súbita cardíaca mediante el uso de desfibriladores cardíacos implantables (DCI).16 Para lograr el máximo beneficio de estos costosos dispositivos, es necesario poder pronosticar qué pacientes obtendrán mejores resultados con un DCI. Su artículo subraya que el BNP permitió especificar un grupo de pacientes con un riesgo mucho mayor de muerte súbita, lo que sugiere que es un método sencillo adicional para ayudar a identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de la implantación de un DAI.

Uso futuro de los niveles de BNP: Un marcador para la terapia de la insuficiencia cardíaca

Modulación del tratamiento en el paciente

El reingreso después de la hospitalización por insuficiencia cardíaca es sorprendentemente común, estimado en un 44% a los 6 meses dentro de la población de Medicare.17 Teniendo en cuenta que la hospitalización es el principal componente del coste de la atención al paciente (entre el 70% y el 75% de los costes directos totales),18 una reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca es un objetivo adecuado, independientemente de las modalidades de tratamiento que se apliquen.

Debido a que el BNP es una hormona sensible al volumen con una vida media corta (de 18 a 22 minutos), puede haber un futuro para los niveles de BNP a la hora de guiar el tratamiento diurético y vasodilatador en la presentación de la ICC descompensada. Cheng et al19 descubrieron que los pacientes que no reingresaban en los 30 días posteriores al alta podían caracterizarse por el descenso de los niveles de BNP durante la hospitalización. En cambio, los pacientes que reingresaban o morían en los 30 días posteriores al alta no presentaban ese descenso de los niveles de BNP en su hospitalización índice, a pesar de su mejoría «clínica» general. En un estudio de Kazenegra et al,20 los pacientes sometidos a monitorización hemodinámica presentaron cambios en las presiones de cuña que se correlacionaron fuertemente con el descenso de los niveles de BNP y la mejora clínica. Por lo tanto, en el futuro puede ser posible que la titulación de los vasodilatadores ya no requiera el cateterismo de Swan-Ganz, sino el uso de un nivel de BNP como sustituto de la presión de cuña y quizás mediciones no invasivas del gasto cardíaco (Bio-Z, Cardiodynamics) como medida del gasto cardíaco. Curiosamente, los pacientes que reciben el fármaco Natrecor (BNP exógeno; Scios Inc) tienen niveles endógenos de BNP más bajos 6 horas después de dejar de tomar Natrecor que en el momento del ingreso (datos inéditos del autor).

Tratamiento ambulatorio

La correlación entre el descenso del nivel de BNP y la mejora de los síntomas del paciente (y el resultado posterior) durante la hospitalización sugiere que el tratamiento guiado por BNP podría hacer que la «terapia a medida» fuera más eficaz en un entorno ambulatorio, como una clínica de atención primaria o de cardiología. El Grupo de Insuficiencia Cardíaca de Australia y Nueva Zelanda analizó las neurohormonas plasmáticas para predecir los resultados adversos y la respuesta al tratamiento en 415 pacientes con disfunción ventricular izquierda que fueron asignados aleatoriamente a recibir carvedilol o un placebo.21 Descubrieron que el BNP era el mejor predictor del éxito o el fracaso del carvedilol. Recientemente, Troughton et al22 asignaron aleatoriamente a 69 pacientes a un tratamiento guiado por el BNP N-terminal (N-BNP) frente a un tratamiento guiado por los síntomas. Los pacientes que recibieron un tratamiento guiado por el N-BNP presentaron niveles más bajos de N-BNP, junto con una menor incidencia de muerte cardiovascular, reingreso y nuevos episodios de ICC descompensada.

Aunque los niveles de BNP pueden ser útiles para guiar el tratamiento en el ámbito ambulatorio, es necesario determinar la magnitud de las fluctuaciones de los niveles de BNP en un paciente individual a lo largo del tiempo antes de que los niveles de BNP puedan utilizarse para titular el tratamiento farmacológico.

Tal vez los pacientes con niveles elevados de BNP que no responden al tratamiento deberían ser considerados para otros tipos de terapias, como el trasplante cardíaco o los dispositivos de asistencia ventricular. En un ensayo reciente de pacientes que recibieron dispositivos de asistencia ventricular para la insuficiencia cardíaca terminal, los niveles de BNP parecían descender a medida que se producía la remodelación del corazón, y una disminución temprana de la concentración plasmática de BNP era indicativa de la recuperación de la función cardíaca durante la asistencia circulatoria mecánica.23

Conclusión: Una nota de precaución

Al igual que otras pruebas de su generación en las que el entusiasmo inicial fue seguido de cierta decepción a medida que la realidad se imponía, aún queda mucho trabajo por hacer con respecto a los niveles de BNP. Aunque el BNP mejora claramente la precisión diagnóstica de los pacientes que presentan disnea, no es una prueba independiente. El médico debe aportar una historia clínica y una exploración física adecuadas, así como la capacidad de interpretar otras pruebas de laboratorio, como las radiografías de tórax. En nuestra propia institución, hemos comprobado que el valor predictivo negativo de los niveles de BNP inferiores a 100 pg/mL es la característica más fuerte de este péptido. Aunque el valor predictivo positivo en un determinado paciente con un punto de corte de 100 pg/mL es del 80%, la mayoría de los pacientes con ICC significativa como causa de su disnea tendrán niveles de >400 pg/mL. Así, en los pacientes que presentan niveles entre 100 y 400 pg/mL, hay que excluir la disfunción del VI de base sin exacerbación, la embolia pulmonar y el cor pulmonale.

El futuro de las pruebas de BNP parece prometedor. Debemos seguir ayudando a que encuentre su identidad para los pacientes con insuficiencia cardíaca.