Necrosis avascular de la cabeza femoral

Anatomía clínicamente relevante

Ver: Anatomía de la cadera

Mecanismo de la lesión/proceso patológico

La necrosis vascular de la cabeza del fémur, también conocida como osteonecrosis, aunque este término ya no se utiliza tanto, se caracteriza por zonas variables de hueso trabecular y médula ósea muertos, que se extienden hasta la placa subcondral y la incluyen. La mayoría de las veces es la región anterolateral de la cabeza del fémur la que se ve afectada, pero ninguna zona se salva necesariamente. Esta enfermedad suele observarse en pacientes de la tercera, cuarta y quinta décadas. Cuanto mayor sea la edad de los pacientes, menor será la posibilidad de revascularización. También podemos afirmar que la mayoría de las lesiones evidentes desde el punto de vista radiográfico progresan hasta el colapso de la cabeza femoral.
El signo más temprano de este fallo mecánico es el signo de la media luna, que representa la separación de la placa subcondral del hueso esponjoso necrótico subyacente. Después de que la cabeza femoral se haya colapsado, la mayoría de los pacientes tienen una progresión clínica que resulta en la necesidad de una sustitución total de la cadera.
La fisiopatología de la necrosis avascular de la cabeza femoral no ha sido completamente explicada. En algunos pacientes ha habido claramente una causa directa (traumatismo, radiación,..), mientras que en otros la fisiopatología es aún incierta. La necrosis avascular de la cabeza femoral se ha descrito a menudo como una enfermedad multifactorial. En algunos casos se asocia a una predilección genética, así como a una exposición a determinados factores de riesgo. Los factores de riesgo más comunes son la ingesta de corticosteroides, el consumo de alcohol, el tabaquismo y diversas enfermedades crónicas. Los pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana también tienen un mayor riesgo de desarrollar necrosis avascular de la cabeza del fémur. También hay que tener en cuenta que la osteonecrosis es una complicación (poco frecuente) del embarazo. Muchos de estos casos se diagnostican inicialmente de forma errónea como osteoporosis transitoria de la cadera.

Procedimientos de diagnóstico

Es muy importante que la necrosis avascular se diagnostique en una fase temprana del proceso de la enfermedad, ya que el éxito del tratamiento está relacionado con la fase en la que se inicia el tratamiento.
Existen varias modalidades de diagnóstico posibles:

Historia y exploración física

Los pacientes suelen acudir por dolor en la ingle, pero los síntomas también pueden irradiarse a la rodilla o a las nalgas. En la exploración, suele haber una amplitud de movimiento dolorosa, especialmente en la rotación interna forzada. También es importante detectar cualquier factor de riesgo antes de iniciar la exploración. Los investigadores deben tener cuidado con la necrosis avascular en cualquier paciente que tenga dolor en la cadera, hallazgos radiográficos negativos y cualquiera de los factores de riesgo, descritos anteriormente. La otra cadera también debe ser evaluada.

Evaluación radiográfica

Cuando las radiografías estándar anteroposterior y lateral de pierna de rana muestran una necrosis avascular evidente de la cabeza femoral, no es necesario realizar una resonancia magnética.

Resonancia magnética

Es el mejor método para los casos que están ocultos radiográficamente o no son evidentes en las radiografías. Se ha comprobado que tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad del 98% para esta enfermedad.

Manejo/intervenciones

El manejo de la necrosis avascular de la cabeza femoral va desde lo conservador (no quirúrgico) hasta lo invasivo (quirúrgico). Factores como la edad del paciente, el umbral de dolor/malestar, la gravedad de la necrosis, la integridad o el colapso de la superficie articular y las comorbilidades.

Los manejos conservadores son la fisioterapia, la restricción del soporte de peso, el cese del alcohol, la interrupción de la terapia con esteroides, la medicación para el control del dolor y la terapia farmacológica dirigida, entre otros.

Tratamiento no quirúrgico

Observación o carga protegida

Se cree que este método retrasa la progresión de la necrosis avascular para que la cabeza femoral no se colapse. Sin embargo, más del 80% de las caderas afectadas progresan hacia el colapso de la cabeza femoral y la artritis a los cuatro años del diagnóstico. Existen varios métodos para reducir la carga de peso. El concepto de este método es reducir las fuerzas sobre la articulación de la cadera. Este tratamiento (intervencionista) tiene varias modalidades, como un bastón, una muleta, un andador o dos muletas.
La mayoría de los estudios han demostrado, sin embargo, que el tratamiento no quirúrgico da malos resultados. La única condición para la que el soporte de peso protegido podría ser eficaz es una lesión de tipo A.

Tratamiento farmacológico

Los vasodilatadores, p. ej. iloprost (PGI2), se utilizan para reducir la presión intraósea y así, aumentar el flujo sanguíneo.

Las estatinas actúan para disminuir la diferenciación de las células madre en células grasas, reduciendo la presión intraósea para una mejor perfusión.

Los anticoagulantes, p.g. enoxaparina, se utilizan para prevenir la progresión de la osteonecrosis debido a la hipercoagulabilidad y a los eventos tromboembólicos.

Los bifosfonatos, como el alendronato, impiden la acción de los osteoclastos reduciendo así la resorción ósea.

Los analgésicos, como los AINE y los opiáceos, sirven para modular el dolor. A pesar de que las inyecciones intraarticulares de esteroides son agentes analgésicos de acción rápida, normalmente son de corta duración y su uso puede causar un deterioro significativo de la necrosis avascular.

Terapia física

Ver página de necrosis avascular

Se ha demostrado experimentalmente que la estimulación eléctrica mejora la osteogénesis y la neovascularización, así como que altera el recambio óseo.
Se pueden describir tres métodos diferentes:

• Estimulación de campo electromagnético pulsado no invasiva
• Estimulación de corriente directa de la zona necrótica mediante la inserción de un electrodo en el momento de una descompresión del núcleo
• Estimulación de corriente directa no invasiva por acoplamiento capacitivo después de una descompresión del núcleo

La estimulación eléctrica sigue siendo experimental para el tratamiento de la necrosis avascular de la cabeza femoral. Se necesitan estudios adicionales para definir la dosis, la aplicación y el momento óptimo del tratamiento.

Tratamiento quirúrgico

Hay varias formas posibles de tratar la necrosis avascular de la cadera: descompresión del núcleo, descompresión del núcleo con estimulación eléctrica, osteotomía, injertos óseos no vascularizados e injertos vascularizados. Las intervenciones de preservación articular son la descompresión del núcleo, la osteotomía, los injertos óseos y el uso de terapias celulares; mientras que las intervenciones reconstructivas son la artroplastia.

Recomendaciones de tratamiento







Todas las tablas proceden de: MA Mont, LC Jones y DS Hungerford, Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head: ten years later, J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1117-1132

1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 Mont MA, Hungerford DS. Necrosis avascular no traumática de la cabeza femoral. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77:459-474
1. Baig SA, Baig MN. Osteonecrosis de la cabeza femoral: Etiología, investigaciones y manejo. Cureus. 2018;10(8):e3171.
2. Adesina O, Brunson A, Keegan THM, Wun T. Osteonecrosis de la cabeza femoral en la enfermedad de células falciformes: prevalencia, comorbilidades y resultados quirúrgicos en California. Blood Adv. 2017;1(16):1287-1295.
3. Xie XH, Wang XL, Yang HL, Zhao DW, Qin L. Osteonecrosis asociada a esteroides: Epidemiología, fisiopatología, modelo animal, prevención y tratamientos potenciales (una visión general). J Orthop Translat. 2015 Abr;3(2):58-70.
4. Jaffré C, Rochefort GY. Osteonecrosis inducida por el alcohol: efectos de la dosis y la duración. Int J Exp Pathol. 2012;93(1):78-9
5. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 Mont MA, Jones LC, Hungerford DS. Necrosis avascular no traumática de la cabeza femoral: diez años después. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1117-1132
6. Hsu H, Nallamothu SV. StatPearls. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL), 2020. Osteonecrosis de la cadera. Disponible en:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499954/ (consultado el 25 de julio de 2020)
7. Claben T, Becker A, Landgraeber S, Haversath M, Li X, Zilkens C, et al. Resultados clínicos a largo plazo tras el tratamiento con iloprost para el edema de médula ósea y la necrosis avascular. Orthop Rev (Pavia). 2016;8(1):6150.
8. Pritchett JW. El tratamiento con estatinas disminuye el riesgo de osteonecrosis en pacientes que reciben esteroides. Clin. Orthop. Relat. Res. 2001;(386):173-8.
9. Lai KA, Shen WJ, Yang CY, Shao CJ, Hsu JT, Lin RM. El uso de alendronato para prevenir el colapso temprano de la cabeza femoral en pacientes con osteonecrosis no traumática. Un estudio clínico aleatorio. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2155-9.
10. Agarwala S, Shah S, Joshi VR. El uso de alendronato en el tratamiento de la necrosis avascular de la cabeza femoral: seguimiento a ocho años. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(8):1013-8.
11. 12.0 12.1 Immonen I, Friberg K, Grönhagen-Riska C, von Willebrand E, Fyhrquist F. Angiotensin-converting enzyme in sarcoid and chalazion granulomas of the conjunctiva. Acta Ophthalmol (Copenhague). 1986;64(5):519-21.
12. Por favor, no se puede hacer nada en contra de la salud de los niños.