Más que un moretón: Cómo reconocer el maltrato físico infantil

Los hematomas en los niños suponen un reto diagnóstico para los profesionales sanitarios. Los hematomas pueden ser causados por una condición médica subyacente, una lesión accidental o un abuso físico. Se calcula que más del 50% de los niños mayores de un año presentan hematomas por una lesión accidental menor. Sin embargo, los hematomas son también la lesión más común en los niños que han sufrido abusos físicos. Distinguir los hematomas accidentales de las lesiones infligidas puede ser difícil para los médicos. La bibliografía reciente ofrece directrices para ayudar a los profesionales médicos a distinguir entre los hematomas por maltrato y los hematomas accidentales. La bibliografía también sugiere que los hematomas pueden ser el primer signo de maltrato físico y que existe una relación entre las lesiones abusivas tempranas y las lesiones graves posteriores. En casi el 40% de los casos mortales o casi mortales, los niños maltratados físicamente tendrán un historial de lesiones menores, como moretones, y las investigaciones recientes sugieren que los proveedores de atención médica a menudo son conscientes de la lesión menor. Los médicos tienen una oportunidad única de identificar el maltrato antes de que se agrave, pero para intervenir eficazmente deben comprender bien cuándo un moratón puede ser «algo más que un moratón». Deben ser capaces de:
– Distinguir entre una lesión accidental y un traumatismo infligido.
– Manejar a los bebés y a los niños que presentan moretones sospechosos.
– Apreciar la gravedad y la importancia de cualquier hematoma en un bebé.

Informe de un caso que ilustra la importancia de la intervención, un bebé de 2 meses se presentó a un médico de familia con hinchazón en el lado derecho de la cabeza. No había antecedentes de traumatismos y, por lo demás, el bebé parecía estar bien. La madre comentó que el bebé «parecía magullarse con facilidad» y que había notado moretones en la frente y la mejilla, así como en las yemas de los dedos unas semanas antes. Los hematomas se habían resuelto desde entonces.

El niño nació a término tras un embarazo sin complicaciones y recibió vitamina K. Cuando se le examinó en la consulta del médico de familia, el niño tenía buen aspecto y estaba alerta y activo. El único hallazgo destacable fue un cefalohematoma en el lado derecho (figura 1). No se realizó ninguna investigación y el médico tranquilizó a la madre diciéndole que el niño parecía estar bien.

Dos semanas después, el bebé se presentó en el servicio de urgencias del hospital local. No respondía y tenía convulsiones. Los padres declararon que durante los días anteriores el bebé había parecido más dormido y se alimentaba menos. El padre también señaló que el día anterior había aparecido una inflamación similar del cuero cabelludo en el lado izquierdo de la cabeza del bebé, aunque, una vez más, los padres no proporcionaron ningún antecedente de traumatismo.

Una tomografía computarizada de la cabeza reveló una hemorragia subdural aguda, un edema cerebral y fracturas craneales biparietales (Figura 2). Un estudio del esqueleto reveló otras fracturas de las costillas en fase de cicatrización. Dados los signos de maltrato, se contactó con los funcionarios de protección infantil y se inició una investigación.

Distinguir los hematomas accidentales de los infligidos
Los hematomas en un bebé o niño pueden ser el motivo de la visita médica o pueden ser un hallazgo incidental. Al evaluar los hematomas, los clínicos deben tener en cuenta las siguientes características.

Desarrollo -móviles frente a no móviles
«Los que no hacen crucero, rara vez tienen hematomas». El riesgo de sufrir hematomas está directamente relacionado con el nivel de movilidad independiente del niño. Sugar y sus colegas examinaron a cerca de 1.000 niños sanos menores de 3 años y descubrieron que los hematomas eran raros en los niños menores de 6 meses (0,6%) y poco frecuentes en los menores de 9 meses (1,7%).

Además, casi el 20% de los bebés, independientemente de su edad, que empiezan a gatear y a caminar con apoyo, desarrollan hematomas, y más del 50% de los niños que caminan de forma independiente tienen hematomas. Ha habido numerosos informes de casos de bebés que acabaron sufriendo una lesión mortal después de que se descubriera que tenían moretones menores, en algunos casos un único moretón, que no se investigó. Sheets y sus colegas llevaron a cabo un estudio retrospectivo de casos y controles para determinar la frecuencia con la que los bebés maltratados tienen un historial previo de lesiones. Definieron dicha lesión «centinela» como «una lesión previa reportada en la historia clínica que era sospechosa de abuso porque el infante no podía cruzar o la explicación era inverosímil». Los hematomas fueron la lesión centinela más común y se encontraron en casi el 25% de los bebés con traumatismos craneoencefálicos abusivos. En este estudio, los proveedores de atención médica estaban al tanto de la lesión centinela en el 42% de los casos de abuso. Como se ilustra en nuestro informe de caso, el hematoma en el bebé era histórico y parecía insignificante, pero finalmente se reveló como una lesión centinela. Cualquier hematoma en un bebé no móvil, por pequeño que sea, debe dar lugar a una investigación más profunda.

Localización-dura vs. blanda
Los niños móviles suelen tener hematomas debido a un traumatismo por actividad en la infancia. Los hematomas accidentales se encuentran con más frecuencia sobre prominencias óseas duras, normalmente en la parte delantera del cuerpo del niño. Los hematomas accidentales en un niño que se mueve suelen aparecer en las espinillas, las rodillas, los codos, la frente, la nariz, la barbilla y el cuero cabelludo occipital. En los niños maltratados, los hematomas pueden producirse en cualquier parte del cuerpo, aunque son más frecuentes en la cabeza. Además, los hematomas infligidos se encuentran a menudo en partes blandas del cuerpo, concretamente en las mejillas, las orejas, el cuello, el tronco, las nalgas y los brazos. Pierce y sus colegas idearon una herramienta de decisión clínica para predecir la probabilidad de maltrato físico en niños menores de 4 años ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos a causa de un traumatismo. Se compararon las características de los hematomas de los traumatismos infligidos y accidentales, concretamente el número de hematomas y su localización. Los hematomas predictivos del maltrato se encontraron en la región del torso, la oreja o el cuello (TEN) en los niños de hasta 4 años de edad, o en cualquier ubicación en los bebés menores de 4 meses. A partir de sus datos, Pierce y sus colegas desarrollaron la herramienta de decisión clínica sobre hematomas en la región corporal TEN-4 y en función de la edad, que plantea tres preguntas de detección:
– ¿Hay hematomas en la región TEN del cuerpo de un niño de hasta 4 años de edad?
– ¿Hay hematomas en cualquier parte del cuerpo de un niño menor de 4 meses?
– ¿Existe un accidente presenciado confirmado en un entorno público que explique los hematomas en la región TEN de un niño o en cualquier región del lactante?

Este modelo resultó tener una sensibilidad del 97% y una especificidad del 84% para predecir el maltrato. Como ilustra nuestro informe de caso, una investigación de la primera instancia de moretones, que probablemente fue infligida, podría haber evitado más lesiones abusivas.

Número de moretones
Más del 50% de los niños móviles tendrán moretones, pero ¿qué número de moretones se considera normal? En el estudio anteriormente mencionado de Sugar y sus colegas, los niños que se desplazan mostraron de uno a cinco moratones y los niños que caminan tuvieron de uno a once moratones (media de 2,4 moratones por niño lesionado). La mayoría de estos hematomas (93%) se encontraron sobre prominencias óseas. Labbe y Caouette estudiaron a casi 1.500 niños de 0 meses a 17 años de edad y descubrieron que el 17% de los niños tenían 5 lesiones cutáneas y el 4% tenían 10 o más lesiones cutáneas. Menos del 1% de la muestra total de niños tenía 15 o más lesiones cutáneas. La mayoría de las lesiones cutáneas eran moratones, pero los niños también presentaban abrasiones y arañazos. Labbe y Caouette concluyeron que era raro encontrar 15 o más lesiones cutáneas en cualquier niño, y era especialmente raro encontrar algún moretón en un bebé de menos de 9 meses de edad.

Moretones con patrón o agrupados
Está bien aceptado que los moretones en la piel que representan un objeto o patrón son altamente sospechosos de haber sido infligidos. Por ejemplo, un hematoma lineal puede indicar que el niño fue golpeado con un objeto parecido a un palo, y los hematomas lineales paralelos pueden indicar que el niño fue abofeteado con la mano. Los grupos de hematomas se encuentran a menudo en niños maltratados y se cree que indican lesiones defensivas o marcas de agarre, especialmente si se encuentran en la parte superior de los brazos y en la parte exterior de los muslos. Por último, la presencia de petequias en asociación con hematomas ha resultado ser un fuerte indicador de abuso. Nayak y sus colegas informaron de que habían encontrado petequias con más frecuencia en casos de abuso (22%) que en casos en los que se había descartado el abuso (2%). En este estudio, las petequias eran 6 veces más probables en niños con lesiones infligidas. La ausencia de petequias, sin embargo, no fue un factor significativo para excluir el maltrato.

Mecanismo de la lesión
Si el mecanismo de la lesión reportado durante la toma de la historia no es consistente con los moretones observados en el examen o con el nivel de desarrollo del niño, se debe considerar el maltrato físico. Asimismo, si la lesión no fue presenciada o si no se ofrece ninguna explicación, puede ser necesaria una evaluación adicional, dependiendo de los hallazgos físicos (por ejemplo, hematomas en la región del RTE). Los niños activos y móviles se caen con frecuencia y, como es lógico, las caídas suelen provocar hematomas accidentales. Chang y Tsai estudiaron el patrón de lesiones craneofaciales asociadas a resbalones, tropiezos y caídas en 750 niños menores de 12 años. La mayoría de las lesiones se produjeron en las zonas prominentes de la parte anterior de la cabeza (frente, nariz, labio superior y barbilla) y en la zona occipital, y el 98% de los pacientes no sufrieron lesiones cerebrales o solo fueron leves.

Evaluación médica
En 2013, la Sección de Maltrato Infantil y Juvenil de la Sociedad Canadiense de Pediatría publicó un punto de práctica sobre la evaluación médica de los hematomas en casos de sospecha de maltrato infantil. Los autores proporcionaron un enfoque exhaustivo basado en la evidencia para evaluar los hematomas en los casos de maltrato infantil. Este enfoque incluye la elaboración de la historia clínica, la exploración física y la investigación y consulta posteriores.

Historia
Además de preguntar directamente sobre el momento y el mecanismo de los hematomas observados en un niño, el clínico debe obtener una historia clínica completa para descartar un trastorno hemorrágico subyacente. Deben documentarse los antecedentes de hemorragias, hematomas u otras lesiones, junto con cualquier antecedente de hemorragia prolongada con epistaxis, lesiones menores o procedimientos (por ejemplo, circuncisión, extracciones dentales), y cualquier enfermedad vírica reciente o antecedentes de síntomas sistémicos como fiebre, palidez y fatiga que puedan indicar una afección médica subyacente (por ejemplo, púrpura trombocitopénica idiopática, leucemia). Deben identificarse los miembros de la familia con problemas de hemorragia, como menorragia, epistaxis o hemorragias prolongadas después de la cirugía o el parto. Por último, debe documentarse una historia psicosocial completa para identificar los factores de riesgo de maltrato infantil, incluyendo la edad temprana de los padres, el consumo de sustancias por parte de los padres, la violencia doméstica y los factores de estrés financiero.

Examen físico
El hallazgo de hematomas significativos en un niño, o cualquier hematoma en un bebé, justifica un examen físico completo. El clínico debe documentar claramente la ubicación, el tamaño, el color y la forma de cualquier hematoma, además del aspecto general del niño y los parámetros de crecimiento (incluido el perímetro cefálico). Debe examinarse minuciosamente todo el cuerpo del niño o del lactante en busca de otras zonas con hematomas que puedan no ser inmediatamente evidentes, especialmente en el tronco, el cuello, las nalgas, los genitales (incluido el frenillo), las manos, los pies y detrás o sobre las orejas. La boca y las fosas nasales requieren un examen cuidadoso para detectar cualquier traumatismo, especialmente en los bebés, ya que las lesiones intraorales y las hemorragias nasales son muy sospechosas de maltrato físico. Debe documentarse cualquier evidencia de traumatismo abdominal, sensibilidad, distensión, masas anormales o hepatoesplenomegalia. El clínico debe realizar un examen musculoesquelético completo, anotando cualquier sensibilidad, hinchazón, deformidad o limitación de la amplitud de movimiento. También debe documentarse el estado neurológico del niño, especialmente si hay hematomas en la cabeza o en la cara.

Investigación y consulta

Cualquier hematoma en un bebé no móvil es una emergencia médica que justifica una investigación inmediata. El examen de laboratorio inicial debe incluir un recuento sanguíneo completo, el tiempo de protrombina (TP), el cociente internacional normalizado (INR), el tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), el fibrinógeno, los niveles de factor VIII y IX, y las pruebas para la enfermedad de von Willebrand. Este panel de cribado inicial evalúa las condiciones hematológicas que son más comunes que 1 por 500000. Pueden estar indicados otros estudios de imagen para evaluar la posibilidad de un traumatismo craneal o esquelético oculto.

Todos los hematomas en bebés y los hematomas en niños móviles que no parecen ser accidentales requieren una consulta urgente con un pediatra o un clínico especializado en maltrato infantil. En Columbia Británica, los equipos de sospecha de maltrato y abandono infantil (SCAN) se encuentran en Prince George, Kamloops, Surrey, Vancouver y Nanaimo. Cada equipo está formado por médicos, enfermeros, trabajadores sociales y psicólogos expertos en maltrato infantil. Los equipos SCAN trabajan en colaboración con las fuerzas de seguridad locales y los trabajadores sociales de protección infantil. Los médicos especializados en maltrato infantil pueden apoyar a los proveedores de atención sanitaria que estén preocupados por un niño y pueden ofrecer asesoramiento sobre pruebas de laboratorio específicas e imágenes médicas.

Información a los servicios de protección infantil
Los médicos están obligados por ley a informar sobre situaciones que puedan indicar maltrato infantil. En BC, los informes se hacen al Ministerio de la Infancia y Desarrollo Familiar o a una autoridad aborigen designada. A pesar de esta exigencia legal, el maltrato físico sigue sin ser denunciado por los profesionales de la salud. Los hematomas han sido identificados como la lesión sospechosa más común que no se denuncia. En algunos casos, la falta de notificación puede deberse a que no se reconocen las lesiones abusivas; sin embargo, Sege y sus colegas descubrieron que, aunque los proveedores de atención primaria y los expertos en maltrato infantil coincidían en la preocupación por el maltrato en el 81% de los casos, los proveedores de atención primaria no habrían notificado el 21% de las lesiones que los expertos habrían notificado. La infradeclaración también puede producirse si los médicos consideran que informar de sus preocupaciones podría poner en peligro la relación con el paciente y la relación con las familias que se ha cultivado a lo largo del tiempo. El proceso puede facilitarse explicando a los cuidadores que los hematomas representan una lesión que justifica una investigación médica y manteniendo el foco en la salud del niño y no en los cuidadores como potenciales infractores.

Resumen
Uno de los escenarios clínicos más desafiantes comienza con el hallazgo de un hematoma inexplicable en un paciente pediátrico durante un examen de rutina. El clínico debe determinar si el hematoma es probablemente accidental, debido a una condición médica subyacente, o el resultado de abuso físico. Los hematomas que sugieren maltrato físico requieren una investigación médica adicional y la notificación obligatoria a los servicios de protección infantil. Se recomienda consultar con especialistas en pediatría o en maltrato infantil. Al reconocer los hematomas sospechosos, los profesionales pueden ser capaces de prevenir lesiones posteriores que podrían resultar en una morbilidad y mortalidad significativas.

Intereses en conflicto
No se ha declarado ninguno.

Este artículo ha sido revisado por pares.