Braz J Med Biol Res, febrero de 2005, Volumen 38(2) 215-220
Monitorización del pH esofágico durante 24 horas en niños y adolescentes con rinosinusitis crónica y/o recurrente
V.R.S.G. Monteiro1, V.L. Sdepanian2, L. Weckx1, U. Fagundes-Neto2 y M.B. Morais2
Disciplinas de 1Otorrinolaringología Pediátrica, y 2Gastroenterología Pediátrica, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Resumen Introducción Pacientes y métodos Resultados Discusión Correspondencia y notas al pie
Resumen 
Se estudió el trastorno por reflujo gastroesofágico (RGE) en niños y adolescentes con rinosinusitis crónica y/o recurrente no asociada a asma bronquial. Fueron evaluados diez niños con diagnóstico clínico y radiológico de rinosinusitis crónica y/o recurrente, atendidos consecutivamente en el Ambulatorio de Otorrinolaringología Pediátrica de la Universidad Federal de São Paulo. Se utilizó la monitorización prolongada del pH esofágico para investigar el trastorno del RGE. La edad media de los diez pacientes evaluados (ocho varones) fue de 7,4 ± 2,4 años. Dos pacientes presentaron vómitos como manifestación clínica y un paciente presentó dolor retroesternal con sensación de ardor. Se realizó una monitorización del pH esofágico durante 24 horas utilizando el aparato Sandhill. Se colocó un electrodo de sonda de antimonio en el tercio inferior del esófago, confirmado por fluoroscopia y posteriormente por una radiografía de tórax. Los parámetros analizados por la monitorización del pH esofágico fueron: porcentaje total de tiempo de presencia de pH esofágico ácido, es decir pH inferior a 4 (<4,2%); número total de episodios de acidez (<50 episodios); número de episodios de reflujo superiores a 5 min (3 o menos), y duración del episodio de reflujo más largo (<9,2 min). Un paciente (1/10, 10%) presentó un perfil de pH esofágico de 24 horas compatible con un trastorno de RGE. Estos datos sugieren que puede existir una asociación entre la rinosinusitis crónica no asociada al asma bronquial y el trastorno por RGE en niños y adolescentes, especialmente en aquellos con síntomas compatibles con el trastorno por RGE. En estos casos, debería realizarse una monitorización del pH esofágico de 24 horas antes de indicar la cirugía, ya que los presentes datos sugieren que el 10% de las cirugías de rinosinusitis crónica pueden ser eliminadas.
Palabras clave: Sinusitis, Enfermedad crónica, Reflujo gastroesofágico, Niños, Adolescentes, Monitorización del pH esofágico
Introducción
El reflujo gastroesofágico (RGE) consiste en el retorno espontáneo del contenido gástrico hacia el esófago (1). Este fenómeno se considera generalmente fisiológico a pesar de la existencia de un sistema de barrera antiflujo, que incluye el ángulo de Hiss, la roseta gástrica, el diafragma crural, el ligamento frénico-esofágico y el esfínter esofágico inferior (2).
El RGE fisiológico debe diferenciarse de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), que se caracteriza por los signos y/o síntomas secundarios al RGE, que afectan a la calidad de vida y conducen a lesiones del tejido esofágico. Las principales manifestaciones de la ERGE son el déficit de crecimiento, la apnea infantil, la esofagitis, el asma bronquial, la neumonía aspirativa y la anemia (3). También se han descrito manifestaciones otorrinolaringológicas, como laringoespasmo, tos crónica, estridor laríngeo, laringitis, estenosis subglótica, granulomas laríngeos, nódulos en las cuerdas vocales, otitis media persistente, rinofaringitis, estenosis coanal, hipertrofia adenoidea, drenaje nasal y sinusitis crónica (4-7). Es importante señalar que las manifestaciones respiratorias y otorrinolaringológicas de la ERGE pueden ocurrir en pacientes sin síntomas típicos de la enfermedad, es decir, regurgitación, vómitos y/o dolor retroesternal con sensación de ardor (5).
La etiología del proceso inflamatorio en la mucosa de las vías respiratorias superiores y los mecanismos que determinan y/o mantienen este proceso no han sido dilucidados (8). Cuando el ácido refluye desde el estómago y entra en contacto con la mucosa de las vías respiratorias superiores, provoca irritación y edema que perjudican la función de depuración mucociliar (5,9,10). Otro posible mecanismo es la hiperreactividad del sistema nervioso autónomo causada por el reflujo, con el consiguiente edema y obstrucción, similar a la observada en la rinitis vasomotora (10). La nasofaringe edematosa y/o la mucosa de los senos faciales pueden provocar una obstrucción del ostium sinusal seguida del desarrollo de sinusitis (5,9,10).
En la actualidad, la monitorización prolongada del pH esofágico es el mejor método disponible para el diagnóstico de la ERGE. No sólo permite la detección del reflujo, sino que proporciona la frecuencia y duración de los episodios de reflujo ácido, el pH <4, y el análisis de su relación con las comidas, la posición y la concomitancia con los posibles síntomas atribuidos a la ERGE (1).
Existen dudas respecto a la importancia real de la asociación entre las manifestaciones otorrinolaringológicas en niños y la ERGE, existiendo pocos informes sobre este tema. La mayoría de los estudios se refieren a trastornos laríngeos, principalmente en adultos (4,8), siendo escasas las referencias a trastornos nasosinusales en niños y adolescentes, especialmente en aquellos sin asma bronquial (5,6,9,11).
El objetivo del presente estudio fue investigar la ERGE en niños y adolescentes con rinosinusitis crónica y/o recurrente no asociada a asma bronquial mediante la monitorización del pH esofágico de 24 horas.
Pacientes y Métodos
Trece niños fueron evaluados consecutivamente en el Ambulatorio de Otorrinolaringología Pediátrica de la Universidad Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM), con diagnóstico clínico y radiológico de rinosinusitis crónica y/o recurrente.
El diagnóstico clínico se basó en los criterios de la Conferencia Internacional de Trastornos de los Senos Faciales (11), de la siguiente manera: persistencia de los signos y/o síntomas durante al menos 12 semanas o seis episodios de sinusitis aguda al año, con un intervalo mínimo entre los episodios de al menos 10 días después del final del tratamiento. Los principales signos y síntomas son la obstrucción nasal, la rinorrea, la cefalea durante la crisis, el dolor por presión en la cara y el trastorno olfativo. La fiebre, la halitosis, la tos y la irritabilidad se consideran síntomas menores.
Durante la fase aguda se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: rinorrea y tos diurna y nocturna en asociación con el examen otorrinolaringológico. El examen de rinoscopia anterior reveló hiperemia de las conchas nasales anteriores, edema con secreción mucosa-purulenta en la cavidad nasal que drenaba principalmente a través del meato medio, y/o la oroscopia reveló secreción mucosa-purulenta que drenaba de la rinofaringe a través de la pared posterior de la faringe y/o una faringe hiperémica con gránulos. Los criterios de exclusión fueron: neoplasias, inmunodeficiencia, poliposis nasosinusal y complejo sintomático respiratorio por asma bronquial y bronconeumonía de repetición. Se excluyeron de la muestra inicial tres pacientes con rinosinusitis crónica y/o recurrente debido a la presencia de los siguientes trastornos: hipogammaglobulinemia transitoria, deficiencia de ácido polisacárido con inmunoglobulina sérica normal y deficiencia de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa.
Los hallazgos radiológicos se obtuvieron mediante radiografías simples de los senos faciales de la siguiente manera: placa frontal-nasal y placa mentoniana-nasal. Siempre que fue posible, el diagnóstico se confirmó mediante tomografía computarizada de los senos faciales.
Se realizó una monitorización del pH esofágico durante 24 horas utilizando el aparato Sandhill. Se colocó un electrodo de sonda de antimonio en el tercio inferior del esófago y se confirmó su posición mediante fluoroscopia y posteriormente mediante una radiografía de tórax. La sonda se colocó de forma que la punta del electrodo quedara sobre el tercer cuerpo vertebral por encima del diafragma durante todo el ciclo respiratorio (12). Para el examen, los pacientes fueron admitidos en la Unidad de Pediatría del Hospital de São Paulo, Universidad Federal de São Paulo, Escuela Paulista de Medicina. Se registró la hora de la comida, los cambios en el decúbito, la aparición de vómitos y cualquier otra manifestación clínica. Es importante destacar que no se impuso ninguna actividad física o restricción nutricional a los niños durante la internación, sin cambios en su rutina diaria. No se observó ninguna manifestación clínica durante los exámenes.
Los parámetros analizados por la monitorización del pH esofágico, así como sus respectivos valores normales según Johnson y DeMeester (13,14), presentados entre paréntesis, incluyeron: porcentaje total de tiempo de presencia de pH esofágico ácido, es decir, pH inferior a 4 (<4,2%); número total de episodios de acidez (<50 episodios); número de episodios de reflujo superiores a 5 min (3 o menos), y duración del episodio de reflujo más largo (<9.2 min).
El Comité de Ética de la Universidad Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, aprobó el estudio y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los responsables de los pacientes.
Resultados
De los 10 niños estudiados, 8 eran varones y 2 mujeres, con edades comprendidas entre los 5 y los 12 años, con una media de 7,4 ± 2,4 años.
La tabla 1 muestra la distribución de los pacientes según la edad, la sintomatología gastrointestinal y los hallazgos radiológicos y de tomografía computarizada del seno facial. El paciente #7 presentaba dolor en la región retroesternal con sensación de ardor, y el paciente #8 había sido sometido a una intervención quirúrgica previa para la corrección del RGE a los 2 años y 3 meses de edad.
Los resultados de la monitorización del pH esofágico a las 24 horas (Tabla 2) mostraron que el paciente #7 (1/10, 10%) presentaba porcentaje de tiempo con pH esofágico ácido (<4) superior a 4.2% y una puntuación de pH numérico a las 24 horas de todos los resultados de la prueba igual a 18,8, lo que se considera patológico según el criterio de Johnson y DeMeester (13).
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Tabla 1. Distribución de los pacientes según edad, síntomas gastrointestinales, diagnóstico radiológico y tomografía computarizada del seno facial. |
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Tabla 2. Resultados de la monitorización del pH esofágico durante 24 horas de 10 niños y adolescentes con rinosinusitis crónica y/o recurrente. |
Discusión
La sinusitis crónica y/o recurrente en niños es el resultado de la interacción de múltiples factores, como infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores, la alergia, la ERGE, la exposición a agentes irritantes como el tabaquismo y la natación, la fibrosis quística, la inmunodeficiencia primaria o secundaria, los trastornos mucociliares y las anomalías anatómicas de la nariz y el seno nasal (7).
Existen pocos estudios que correlacionen la rinosinusitis crónica con la ERGE. Barbero (5) identificó la ERGE mediante la monitorización del pH esofágico durante 24 horas en 7 niños con sinusitis crónica que no respondieron favorablemente al tratamiento quirúrgico de la sinusopatía. Estos pacientes se recuperaron de sus síntomas otorrinolaringológicos tras la instauración del tratamiento de la ERGE. Con estos antecedentes, 22 niños con sinusitis crónica e indicación de cirugía de la sinusopatía fueron asignados a la monitorización del pH esofágico de 24 horas y se observaron resultados anormales en 16 (72,7%) de ellos (5). Un tercio de los pacientes presentó dolor abdominal crónico recurrente, flatulencia, hipo y dolor torácico. Tras la instauración de la terapia antirreflujo, se observó una remisión total de los síntomas en 10 pacientes y una mejora parcial en 3. Barbero (5) concluyó que existe una asociación entre la rinosinusitis y la ERGE en los niños y que la ERGE debe considerarse antes de indicar el tratamiento quirúrgico de la sinusitis. Bothwell et al. (15) observaron una importante reducción del número de niños con sinusitis crónica que requerían tratamiento quirúrgico para la sinusopatía tras el tratamiento de la ERGE (11). Halstead (6) informó de que 6 (55%) de 11 pacientes con rinosinusitis y otitis crónicas tuvieron una respuesta favorable a la medicación antirreflujo, y 5 de estos pacientes (45%) presentaron resultados anormales de la monitorización del pH esofágico de 24 horas. Phipps et al. (9), al estudiar 30 niños con sinusitis crónica, encontraron la presencia de reflujo patológico en el esófago distal en 19 (63%) de ellos. Quince (79%) de estos 19 pacientes mostraron una respuesta favorable al tratamiento clínico de la ERGE.
En el presente estudio, la ERGE se identificó en 1 (10%) de los 10 pacientes con rinosinusitis crónica, por lo tanto, en una proporción menor de pacientes que la reportada en estudios anteriores (5,6,9,11). Cabe mencionar que el diagnóstico bien establecido de rinosinusitis crónica y/o recurrente en niños no es muy frecuente, especialmente cuando se excluyen de las muestras estudiadas los niños con asma bronquial. Uno de los criterios de exclusión utilizados en el presente estudio fue la presencia de un complejo de síntomas respiratorios, lo que podría ser una de las características que explican la menor frecuencia de monitorización del pH alterado en nuestros pacientes, ya que este criterio de exclusión no fue adoptado en la literatura. En cuanto a los síntomas relacionados con la ERGE, el único paciente con monitorización alterada del pH presentó vómitos y sensación de ardor retroesternal. Sólo otro paciente con monitorización normal del pH esofágico informó de un síntoma relacionado con la ERGE, es decir, vómitos repetitivos.
Se deben discutir algunas cuestiones relativas a la monitorización del pH esofágico. En primer lugar, con respecto a la ubicación del electrodo, el Grupo de Trabajo sobre RGE de la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica recomendó el uso de la fluoroscopia para la colocación del electrodo (12). La punta del electrodo debe colocarse sobre el tercer cuerpo vertebral por encima del diafragma (16). La segunda cuestión es dónde debe colocarse el electrodo de la sonda para la evaluación de la ERGE y los trastornos otorrinolaringológicos: sólo en el esófago distal, en el esófago distal y proximal, o en el esófago distal y la faringe (9,17-20). Phipps et al. (9), utilizando dos electrodos colocados en el esófago distal y la nasofaringe, concluyeron que el uso de un solo electrodo colocado en el esófago distal es suficiente para indicar el tratamiento de la ERGE. Little et al. (20) no pudieron definir en qué momento la frecuencia y/o duración del reflujo faríngeo se convierte en patológico. Un editorial reciente del Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition alertó de que hay que tener precaución en la interpretación de los resultados de la monitorización del pH faríngeo (21). También existe otra dificultad relacionada con la correcta colocación de los electrodos dobles utilizando un único catéter, ya que la longitud del esófago varía según la edad y la altura. Maldonado et al. (22) mejoraron una sonda de pH ajustable bifurcada de triple electrodo para identificar verdaderos episodios de reflujo ácido hipofaríngeo en adultos.
Considerando las dificultades en la correcta colocación de cada sonda doble utilizando un único catéter, y la falta de datos sobre el reflujo faríngeo en pacientes pediátricos, realizamos el presente estudio utilizando una sonda de pH esofágica distal.
Los resultados de la presente investigación sugieren que puede existir una asociación entre la rinosinusitis crónica y la ERGE en niños y adolescentes, especialmente en aquellos que presentan síntomas típicos de ERGE. En estos casos, debería sugerirse la monitorización del pH esofágico durante 24 horas antes de indicar la cirugía. Sin embargo, son necesarios más estudios con muestras más amplias para confirmar la dimensión real de la asociación entre la ERGE y la rinosinusitis crónica y/o recurrente.
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