Introducción
La parálisis periódica es un tipo de miopatía relacionada con el metabolismo de los iones potasio (K+), que se caracteriza clínicamente por una miastenia recurrente con cambios en los niveles séricos de iones potasio (1). La parálisis periódica hipocalémica (HOPP) es el tipo más común de parálisis periódica, con una incidencia de aproximadamente 1 de cada 100.000, y es más frecuente en los hombres asiáticos. La HOPP puede dividirse en dos tipos: HOPP primaria (familiar o idiopática) y HOPP secundaria (adquirida) (2). La HOPP primaria está causada por el desplazamiento intracelular de K+ debido a mutaciones del gen del canal de potasio. La HOPP secundaria está causada por una variedad de etiologías; una de las causas más comunes es la tirotoxicosis, que se caracteriza por un aumento de la actividad de la bomba de sodio-potasio causada por un exceso de hormonas tiroideas, lo que provoca un desplazamiento intracelular del potasio (3). La miopatía hipotiroidea (MH) es una enfermedad del músculo esquelético causada por el hipotiroidismo. Entre el 30% y el 80% de los pacientes con hipotiroidismo desarrollan una miopatía cuyos síntomas incluyen miastenia, espasmos musculares después del ejercicio, mialgia y rigidez muscular (4). Los síntomas de la MH suelen ser leves, pero tienden a acentuarse en el hipotiroidismo grave no tratado (5). El daño al músculo esquelético causado por la miopatía hipotiroidea se debe a la deposición de glucosaminoglicano en las fibras musculares rápidas de tipo II y en las fibras musculares lentas de tipo I, al debilitamiento de la contractilidad de la unidad actina-miosina, a la disminución de la actividad de la miosina ATPasa y al enlentecimiento del recambio de ATP (6). La literatura sobre las complicaciones neuromusculares en el hipotiroidismo se basa principalmente en análisis retrospectivos. Además, el riesgo de hipotiroidismo es mayor en los pacientes con distrofia miotónica (7). Por lo tanto, la verdadera prevalencia de las complicaciones neuromusculares durante el hipotiroidismo no es fácil de determinar y puede estar subestimada. Así, no es difícil diagnosticar una miopatía hipotiroidea si los pacientes tienen una historia clara de hipotiroidismo (hipotiroidismo primario, hipotiroidismo secundario, tiroiditis autoinmune, estado posttiroidectomía, prescripción de fármacos antitiroideos, etc.), o lesiones musculares diagnosticadas según los síntomas clínicos típicos del hipotiroidismo (síndrome de bajo metabolismo basal, cara de mixedema, sistema cardiovascular, cambios en el sistema digestivo, etc.) (8). Sin embargo, es fácil diagnosticar erróneamente a los pacientes con hipotiroidismo si no tienen una historia clara de enfermedad tiroidea o no presentan síntomas significativos de hipometabolismo, pero sí tienen miastenia y mialgia como síntomas principales o como primer síntoma (9). La afección que se confunde más comúnmente con la miopatía hipotiroidea en la clínica es la polimiositis (10). Sin embargo, la miopatía hipotiroidea con parálisis periódica como primer síntoma es poco frecuente en la clínica, y en su mayoría sólo se conoce a través de informes de casos. Este estudio resume los datos clínicos de 1 caso de miopatía hipotiroidea con parálisis periódica como primer síntoma en nuestro diagnóstico y tratamiento clínico. En el estudio, también encontramos 13 casos similares reportados internacionalmente, y resumimos sus características clínicas, diagnóstico y métodos de tratamiento para proporcionar una referencia para el diagnóstico clínico y el tratamiento de tales casos. Presentamos el siguiente artículo de acuerdo con la lista de verificación de informes CARE (disponible en http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-1578).
Presentación del caso
El paciente era un varón de 27 años de la ciudad de Tianmen, provincia de Hubei, y fue ingresado el 23 de septiembre de 2017. Desde 8 años antes, el paciente tenía debilidad en las extremidades inferiores y dificultad para caminar. En el examen realizado en otro hospital se detectó un nivel bajo de potasio sérico, por lo que el paciente recibió un suplemento de potasio para el tratamiento, y los síntomas se aliviaron tras el reposo. El 21 de septiembre de 2017, tras realizar un esfuerzo, el paciente recayó con debilidad en los miembros inferiores y dificultad para caminar, pero sin pérdida de energía, miedo al frío, letargo, falta de apetito, estreñimiento, aumento de peso u otros síntomas. En consecuencia, la paciente acudió a nuestro servicio de urgencias para recibir tratamiento. Los resultados de la exploración fueron los siguientes: potasio sérico, 3,2 mmol/L; las enzimas musculares, la triyodotironina libre (FT3), la tiroxina libre (FT4) y la hormona estimulante del tiroides (TSH) fueron normales. Los síntomas no se aliviaron significativamente tras el goteo intravenoso de aspartato de potasio y la administración oral de solución de cloruro de potasio. El 22 de septiembre, el potasio sérico era de 2,98 mmol/L, y se continuó con el suplemento de potasio intravenoso y oral. En la noche del 22 de septiembre, el potasio sérico era de 3,64 mmol/L, y la paciente seguía sintiendo debilidad en los miembros inferiores, por lo que fue ingresada con parálisis periódica. El paciente estaba previamente sano y negaba cualquier antecedente de hipertensión, disfunción tiroidea u otras enfermedades. Sus signos vitales eran normales: temperatura corporal, 36,2 °C; pulso, 72/min; presión arterial 120/84, mmHg. El paciente no presentaba un agrandamiento evidente de la tiroides, ni anomalías evidentes en el corazón, los pulmones o el abdomen. La fuerza muscular y la tensión muscular de los miembros superiores eran en general normales, y no presentaba atrofia o hipertrofia muscular evidente de los miembros inferiores, ni sensibilidad muscular. La fuerza muscular era de grado 4, la tensión muscular estaba disminuida, y los reflejos de la rodilla y del tendón de Aquiles estaban debilitados. Los resultados de laboratorio durante la hospitalización, incluyendo la bioquímica sanguínea, la bioquímica urinaria y el análisis de gases en sangre, se muestran en la Tabla 1. El cortisol en sangre, la aldosterona y otros exámenes no mostraron ninguna anormalidad. El electrocardiograma (ECG) reveló ritmo sinusal y elevación del segmento ST. La radiografía de tórax no mostró ninguna anomalía evidente. La ecografía abdominal Doppler en color mostró hígado graso, y los riñones y la vejiga urinaria no mostraron ninguna anomalía evidente. La electromiografía (EMG) no mostró ninguna lesión neurogénica o miogénica definida. La paciente fue diagnosticada de HOPP y se le administró un suplemento de potasio por vía oral e intravenosa. El potasio sérico en múltiples pruebas fue generalmente normal, mientras que la creatina quinasa (CK) en múltiples pruebas fue elevada (Tabla 1). Después de 5 días, los síntomas subjetivos del paciente habían mejorado con un potasio sérico normal. Rechazó más diagnósticos y tratamientos por motivos personales y fue dado de alta.
Tabla completa
El 31 de julio de 2018, el paciente volvió a experimentar debilidad con dolor en las extremidades inferiores tras el esfuerzo. La bioquímica sanguínea ambulatoria y la detección de la función tiroidea se muestran en la Tabla 1. Las enzimas hepáticas estaban elevadas: alanina aminotransferasa (ALT), 81 U/L (valor de referencia 0-50 U/L); aspartato transaminasa (AST), 67 U/L (valor de referencia 0-50 U/L). Los doce puntos de anticuerpos anti-ENA fueron todos negativos. La ecografía Doppler color de la tiroides mostró un agrandamiento difuso de la tiroides y una abundante irrigación sanguínea. El EMG no reveló ninguna lesión neurogénica o miogénica clara. Según estos indicadores, la paciente fue diagnosticada de tiroiditis autoinmune complicada con miopatía hipotiroidea, y se le administraron comprimidos de levotiroxina sódica 25 µg, 1 comprimido/día por vía oral. Al cabo de 4 semanas, el paciente indicó mediante seguimiento telefónico que la debilidad y la mialgia de los miembros inferiores habían desaparecido.
Buscamos en toda la literatura relevante y encontramos 13 casos con diagnóstico clínico completo e informes de tratamiento de hipotiroidismo con parálisis periódica (Tabla 2). De ellos, 5 casos con miopatía hipotiroidea eran previamente relativamente sanos sin historia de enfermedades tiroideas u otras enfermedades subyacentes. La parálisis periódica fue su primer síntoma, y el curso de la parálisis periódica osciló entre 2 semanas y 2 años. El síntoma principal era la debilidad de las extremidades, especialmente de las inferiores, sin afectación de los músculos respiratorios o de los esfínteres. Los otros 8 casos de miopatía hipotiroidea con parálisis periódica se complicaron con otras condiciones clínicas (Tabla 3). El tratamiento de todos los casos se resume en la sección de discusión. Todos los procedimientos realizados en los estudios con participantes humanos se ajustaron a las normas éticas de los comités de investigación institucionales y/o nacionales y a la Declaración de Helsinki (revisada en 2013). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente.
Tabla completa
.
Tabla completa
Discusión
Hemos encontrado un total de 14 casos relevantes: 13 casos de la revisión de la literatura y 1 caso de nuestro estudio. Once casos (78,6%) procedían de países asiáticos, de los cuales 6 (42,9%) eran de los países del sur de Asia, India y Sri Lanka, lo que concuerda con que las características epidemiológicas de la HOPP esporádica son más comunes en las poblaciones asiáticas (23). Sin embargo, en este estudio, la proporción entre mujeres y hombres fue de 10:4 (71,43% en las mujeres y 28,57% en los hombres), lo que supone una tendencia opuesta a la diferencia de sexos comunicada en la incidencia de HOPP primaria (alrededor del 38% en las mujeres y el 62% en los hombres) (24). Esto puede deberse a que las enfermedades primarias como la tiroiditis linfocítica crónica y el hipotiroidismo tienen una mayor incidencia en la población femenina.
La acidosis tubular renal (ATR) es una acidosis metabólica crónica causada por la secreción tubular renal distal de iones de hidrógeno y/o el trastorno de la reabsorción de bicarbonato proximal, y a menudo se acompaña de hipopotasemia y trastornos del metabolismo del calcio y el fosfato. También es una causa común de HOPP. La ATR también es frecuente en enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjogren, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico (LES) y la tiroiditis linfática crónica. La tiroiditis linfática crónica, a su vez, es la causa más frecuente de hipotiroidismo, lo que explica que hasta 6 de los 14 casos de hipotiroidismo (42,9%) tuvieran ATR. Además de los casos 11 y 13, que fueron diagnosticados definitivamente de síndrome de Sjogren, la ATR en otros casos se debió probablemente a una tiroiditis linfocítica crónica (20,22). La secreción renal de H+ depende del transporte de las células del túbulo contorneado distal a través de la bomba de hidrógeno-potasio ATP. En el estado de hipotiroidismo, el número y la función de la bomba ATP de hidrógeno-potasio están disminuidos, y hay un mayor riesgo de acidosis e hipopotasemia (25). Es más probable que la HOPP se produzca cuando se combina con otros factores que afectan al equilibrio ácido-base y al equilibrio hidroelectrolítico, como la toma de diuréticos, el abuso de alcohol o la diabetes (16,18). La ATR se diagnostica basándose en los síntomas clínicos y en algunos exámenes auxiliares. Los síntomas clínicos incluyen acidosis metabólica hiperclorémica con brecha aniónica normal, PH urinario persistente >5,5, susceptibilidad a cálculos renales, mientras que los exámenes auxiliares incluyen prueba de carga de cloruro de sodio y prueba de furosemida. En septiembre de 2017, durante el inicio de la parálisis periódica, nuestra paciente experimentó hipopotasemia con acidosis (PH sanguíneo arterial 7,30), y orina alcalina (PH urinario 8,0). Se consideró la posibilidad de ATR, pero no se confirmó debido al nivel normal de cloruro en sangre y al aumento de la brecha aniónica, y el paciente se negó a someterse a más exámenes.
La elevación clara de la CK estaba presente en 9 de 14 pacientes (64,3%), lo que sugiere que es un síntoma común de la miopatía hipotiroidea. Dado que la debilidad muscular en la miopatía hipotiroidea afecta principalmente a la cintura pectoral, la cintura pélvica y los músculos esqueléticos de las extremidades proximales, que son similares a los lugares implicados en la polimiositis, estos pacientes son fácilmente diagnosticados erróneamente como polimiositis. Dado que los pacientes con polimiositis suelen presentar (20-40%) anticuerpos antinucleares (ANA) positivos en suero, la detección del perfil de anticuerpos ANA tiene un valor limitado para diferenciar la miopatía hipotiroidea del LES y del síndrome de Sjogren. La EMG y la biopsia muscular pueden proporcionar información clave para el diagnóstico diferencial. La EMG muestra lesión miogénica en el 70-90% de los casos de polimiositis, mientras que la EMG no muestra especificidad en la miopatía hipotiroidea, que puede ser neurogénica, miotónica o normal. Los síntomas típicos de la biopsia muscular en la polimiositis indican necrosis de las fibras musculares, infiltración de células inflamatorias y atrofia muscular perifascicular, mientras que la biopsia muscular en la miopatía hipotiroidea es mayoritariamente normal o muestra ligeros cambios patológicos musculares no característicos. Sin embargo, la EMG y la biopsia muscular son difíciles de utilizar como exámenes de rutina en la clínica debido a la limitación de las condiciones objetivas. Por lo tanto, el examen de la función tiroidea y el examen de autoanticuerpos tiroideos son importantes para el diagnóstico de los pacientes con síntomas clínicos de debilidad muscular inexplicable, hipopotasemia y elevación de las enzimas musculares. En el caso de los pacientes con parálisis periódica recurrente, un único resultado normal en una prueba de la función tiroidea no puede descartar la posibilidad de una miopatía hipotiroidea (como el caso que aquí se relata). Si el paciente experimenta debilidad muscular recurrente, la función tiroidea debe reexaminarse a tiempo.
En cuanto al tratamiento, 13 de los 14 pacientes fueron tratados con un suplemento de potasio (intravenoso u oral). En el caso 3 (13), el paciente tenía un potasio sérico normal al inicio de la parálisis periódica, y la debilidad de las extremidades no reapareció tras el suplemento de tiroxina. En los 13 pacientes con hipopotasemia, el tiempo para que el potasio sérico volviera a los niveles normales tras la administración de suplementos de potasio varió de horas a semanas, siendo la duración más común de 3 a 7 días. En unos pocos casos (18,20), los niveles de potasio sérico disminuyeron en la fase inicial del suplemento de potasio. En esta condición, los pacientes requirieron más suplemento de potasio, y la hipocalemia se alivió incluso unas horas después de recibir el bombeo intravenoso continuo de potasio (20). Un total de 13 pacientes fueron tratados con un suplemento exógeno de tiroxina a una dosis de 25-150 µg/día, y la función tiroidea volvió espontáneamente a la normalidad en el caso 6 (16) a los 36 días del inicio (sin suplemento de tiroxina). Cabe destacar que, en algunos casos, después de iniciar el tratamiento con tiroxina, la hipocalemia no pudo aliviarse rápidamente (12,14), y los niveles de potasio sérico volvieron a la normalidad tras un suplemento de potasio continuado durante 4 semanas después de iniciar la levotiroxina oral. En el caso 13, el citrato de potasio oral a largo plazo seguía siendo necesario después del alta. La razón de esta corrección «retrasada» de la hipopotasemia puede estar relacionada con el efecto diurético y el aumento de la excreción de potasio durante la fase inicial de la administración de tiroxina (15). Además del suplemento de potasio y/o tiroxina, los pacientes con otras condiciones clínicas (Tabla 3) también recibieron tratamientos alcalinos, de magnesio, antihipertensivos, hipoglucémicos, inmunosupresores, antiosteoporosis y otros, según el tipo de enfermedad primaria. Todos los síntomas de los pacientes se controlaron tras el tratamiento oportuno. Entre estos pacientes, el caso 7 dejó de tomar levotiroxina sin autorización 3 semanas después del tratamiento inicial, y desarrolló una debilidad muscular más grave con hipopotasemia 1 semana después de la retirada del fármaco. El paciente fue readmitido para recibir suplementos de potasio, álcali y tiroxina, y los síntomas se aliviaron (17).
En resumen, la miopatía hipotiroidea caracterizada por parálisis periódica es infrecuente en la clínica, pero la parálisis periódica tiene el potencial de ser el primer síntoma de miopatía hipotiroidea. Para los pacientes con parálisis flácida del músculo esquelético recurrente, se recomienda un examen de laboratorio exhaustivo de la enfermedad tiroidea para excluir la disfunción tiroidea (hipertiroidismo o hipotiroidismo), independientemente de las anomalías del nivel de potasio sérico o de las anomalías metabólicas básicas evidentes. En el caso de los pacientes de HOPP con ATR, es necesario examinar la tiroiditis linfocítica crónica, junto con las enfermedades del tejido conectivo, como el síndrome de Sjogren y el LES. La corrección del nivel anormal de potasio sérico y la suplementación de una cantidad adecuada de tiroxina pueden controlar eficazmente la parálisis periódica causada por el hipotiroidismo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las condiciones clínicas, como los efectos diuréticos de la suplementación con tiroxina y la acidosis combinada, pueden conducir a un aumento lento del potasio sérico en pacientes con hipopotasemia. Por tanto, la vía, la dosis y el curso de la suplementación de potasio pueden variar de una persona a otra.
Agradecimientos
Financiación: Ninguna.
Nota al pie
Conflictos de intereses: Todos los autores han completado el formulario de divulgación uniforme del ICMJE (disponible en http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-1578). Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las cuestiones relacionadas con la exactitud o la integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente. Todos los procedimientos realizados en los estudios con participantes humanos se ajustaron a las normas éticas de los comités de investigación institucionales y/o nacionales y a la Declaración de Helsinki (revisada en 2013). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente.
Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la licencia internacional Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), que permite la réplica y distribución no comercial del artículo con la estricta condición de que no se realicen cambios o ediciones y se cite adecuadamente el trabajo original (incluyendo enlaces tanto a la publicación formal a través del DOI correspondiente como a la licencia). Ver: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.
(Editor en inglés: J. Gray)