Farmacología/Ciencias básicas
Vasopresores utilizados en la UCI
Agonismo Alfa
- Fenilefrina (Neosinefrina) a 10-200 μg/min: α1
- Norepinefrina (Levophed) a 4-12 μg/min: α1 (alto), α2 (alto), β1 (moderado)
- Epinefrina a > 0.1 μg/kg/min: α1 (alta), α2 (alta), β1 (alta), β2 (alta)
- Epinefrina a 0,005 – 0,02 μg/kg/min: β2 (alta), β1 (moderada)
- Dobutamina a 2.5-10 μg/kg/min: β1 (alta), β2 y α1 (baja)
- Isoproterenol a 0,5-10 μg/min: : β1 (alta), β2 (baja)
- Dopamina a 3,0 – 7,5 μg/kg/min: β1, dopamina
- Milrinona 0,375 – 0,75 μg/kg/min
- Vasopresina a 0.01- 0,04 unidades/min
- Dopamina a 0,5 – 3,0 μg/kg/min: dopamina
- Epinefrina a 0,02 – 0.1 μg/kg/min: α1 (baja), β1 (alta), β2 (alta)
- Dopamina a > 7.5 μg/kg/min: α1, β1, dopamina
- La norepinefrina (Levophed) eleva la PA con posibles aumentos leves del CO
- La fenilefrina (Neosinefrina) eleva la PA, disminuye la FC y puede disminuir el CO
- En lesiones medulares, evitar la fenilefrina (utilizar dopamina de primera línea, incluso antes de los fluidos)
- El nitroprusiato debe evitarse ya que se ha demostrado que eleva la PIC en pacientes con lesiones masivas intracraneales . La nitroglicerina puede hacer lo mismo.
Agonismo beta
Inhibición de la PDE-III (sinergia con agonistas β1, Ej. epi)
Agonismo de los vasopresores (resistencia vascular sistémica primaria, salvando relativamente la vasculatura pulmonar)
Agonismo dopaminérgico
Agonismo mixto
La vasculatura cerebral en ratas y cerdos carece de receptores α1 significativos , sin embargo los estudios en humanos sugieren lo contrario – un estudio mostró que las contracciones inducidas por la norepinefrina en los vasos cerebrales humanos están mediadas por receptores α1 . Otro demostró que los receptores alfa están presentes pero que los vasos intraparenquimatosos carecen de receptores muscarínicos significativos y de actividad de la colina acetiltransferasa
Norepinefrina (Levophed): no afecta al GC excepto por un leve aumento a dosis bajas. Primer fármaco de elección en pacientes sépticos.
Fenilefrina (Neosinefrina) es un agonista α1 puro y es ideal en pacientes con hipotensión y taquicardia. Evitar en la ICS (usar dopamina de primera línea, incluso antes de los fluidos). Puede disminuir el gasto cardíaco y la perfusión renal. Para mantener la perfusión cerebral durante la hipotensión sistémica, es práctica clínica habitual elevar la presión arterial con un vasopresor. La fenilefrina es probablemente la opción más frecuente. En el pasado se planteó la preocupación por un posible efecto vasoconstrictor cerebral directo, que anulara los posibles beneficios del aumento de la presión arterial sistémica. En el artículo «A Decrease in Spatially Resolved Near-Infrared Spectroscopy-Determined Frontal Lobe Tissue Oxygenation by Phenylephrine Reflects Reduced Skin Blood Flow», publicado en Anesthesia & Analgesia, se demostró posiblemente que la disminución de la ScO2 durante la fenilefrina es resultado de la vasoconstricción extracraneal.
La dopamina si es de primera línea en los pacientes con lesión medular (Greenberg) y debe utilizarse antes de administrar líquidos.
La dobutamina es peligrosa ya que puede exacerbar la isquemia miocárdica en un 10%.
Antihipertensivos en la UCI
ANTIHERTENSIVOS (VASODILADORES) UTILIZADOS EN LA UCI
Agentes IV Acción Inicio Pico Duración Comentarios Labetalol α y β bloqueante 5 min 19 min 3-6 h Sin efectos sobre la PIC Esmolol β bloqueante Broncoespasmo mínimo Nicardipino BCC Sin efectos sobre la PIC Enalaprilat Inhibidor de la ECA Evitar en el embarazo Hidralazina Sólo arterial 10 min 30 min 3-6 h ¿Disutorregulación cerebral? Nitroglicerina Venosa >> arterial 1 min 1 min 1-3 min Puede elevar la PIC (Greenberg) Nitroprusiato Arterial y venoso segundos 1 min 1-3 min Eleva la PIC en pacientes con lesiones masivas Agentes orales Metoprolol β-bloqueante Cardioselectivo cuando < 200 mg/día Clonidina α2-agonista 30 min 2 h 3-8h Sedante, provoca retención de líquidos Enalapril Inhibidor de la ECA 15 min 60 min 4-6 h Evitar en el embarazo Nifedipino BCC 5 min 15 min 3-5 h Puede aumentar el riesgo cardíaco
El nicardipino es ideal, ya que reduce eficazmente la presión arterial pero no eleva la PIC, no requiere una vía arterial, no reduce la frecuencia cardíaca e incluso puede utilizarse junto con un betabloqueante. Empiece con 5 mg/hora por vía intravenosa y vaya titulando (puede llegar hasta 15 mg/hora).
Labetalol tampoco tiene efectos adversos sobre la PIC. No afecta al gasto cardíaco y afecta mínimamente a la frecuencia del pulso. En comparación con el nitroprusiato, el labetalol disminuye la PIC y mejora la PPC
El nifedipino es de acción corta y puede aumentar el índice cardíaco, pero todos los BCC de acción corta pueden estar asociados con el riesgo cardíaco, por lo que su uso no suele estar justificado.
El nitroprusiato puede utilizarse con precaución – los estudios en animales (gatos) han sugerido que puede afectar negativamente a la autorregulación cerebral, sin embargo, un pequeño estudio de pacientes anestesiados analizados con estudios de xenón lo refuta . Un estudio de pacientes con lesiones masivas intracraneales mostró que el nitroprusiato, que dilata los vasos cerebrales, eleva la PIC y disminuye la PPC (p < 0,005) . Andrews cree que también puede provocar hipertensión venosa cerebral (datos no disponibles en PubMed). Según Greenberg, puede elevar la PIC.
Preocupaciones neuroquirúrgicas respecto al manejo de la presión arterial: