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Incisión: Se realiza un abordaje lateral directo. La incisión suele comenzar en línea con el trocánter menor, en línea con el fémur y se extiende distalmente. A continuación, una incisión longitudinal a través de la grasa subcutánea. La siguiente capa es la fascia lata. Esta se incide en línea con la incisión de la piel para revelar el vasto lateral. Se incide el epimisio. El vasto lateral puede elevarse desde el tabique intermuscular lateral, pero es más frecuente que se divida a lo largo de sus fibras.

Exposición del fémur: Se utiliza un elevador perióstico (Bristow) para separar el músculo del hueso, dejando una superficie libre para la placa sin interposición de tejidos blandos. Uno o dos retractores autorretenidos pueden ser útiles para obtener una exposición adecuada para la colocación de la guía metálica.

Guía metálica: El kit suele incluir una plantilla de guía que se coloca en el eje femoral. Es importante asegurarse de que la plantilla está colocada en el centro del eje lateral del fémur y puede comprobarse palpando la cantidad de hueso que hay en la parte anterior y posterior y ajustarse en consecuencia. En cuanto a la colocación AP de la aguja, es necesario visualizar dónde acabará la punta de la aguja en la cabeza femoral. El trocánter menor suele marcar el nivel de entrada para una placa de ángulo de 135 grados. La punta debe estar dentro del hueso subcondral. La posición debe evaluarse continuamente utilizando el intensificador de imágenes.

Medición: El dispositivo de medición incluido se desliza sobre la guía. Es importante asegurarse de que está asentado en el hueso. Por lo general, se deducen entre 5 y 10 mm de la medición.

Recorte: La aguja guía se sobreperfora con un escariador triple. Esto crea un canal tanto para el tornillo de retraso como para el barril de la placa. El escariado se realiza a la profundidad elegida para el tornillo. Es importante comprobar en la radiografía que la tercera parte del escariador ha encajado en la corteza del hueso y asegurarse de que la aguja guía no avanza hacia la pelvis.

Tap: En pacientes jóvenes o con hueso fuerte, es beneficioso golpear el hueso.

Inserte el tornillo de retraso: A continuación se aplica el tornillo de retraso sobre el alambre y se atornilla utilizando el asa adjunta. La posición final del mango debe ser paralela al fémur. Esto asegura que el tornillo de retraso encaje en el barril de la placa.

Aplique la placa y los tornillos: La placa se desliza sobre el tirafondos. Es posible que sea necesario templar la placa para asegurarse de que avanza completamente. Ahora se puede retirar la guía. La placa puede fijarse al fémur con una pinza. A continuación se insertan los tornillos. Convencionalmente, el más distal se hace primero. La broca de 3,5 mm se utiliza con la guía de broca neutra para realizar los orificios de los tornillos, perforando ambas corticales. A continuación se miden con el medidor de profundidad y se inserta el tornillo adecuado.

Cierre: Se deben obtener radiografías finales AP y laterales. Se lava la herida y se cierra en capas.

Tornillos canulados

Reducción: La reducción no suele ser necesaria para estos, ya que los tornillos se suelen utilizar para fracturas no desplazadas.

Incisión: De forma similar al DHS, se realiza un abordaje lateral directo con una incisión longitudinal realizada a nivel del trocánter menor. Esta, sin embargo, es mucho más pequeña, normalmente de unos 5 cm.

Guía: El siguiente paso es la inserción de las tres guías. Esto puede hacerse utilizando una guía o a mano alzada, dependiendo de la preferencia y experiencia del cirujano. La formación típica es un triángulo invertido con un tornillo distal y dos proximales. El punto de entrada de la primera guía no debe estar por debajo del trocánter menor, ya que de lo contrario se corre el riesgo de provocar un elevador de tensión que puede desencadenar una fractura subtrocantérica conminuta. Lo ideal es que se sitúe justo por encima del calcar (en la vista AP) y suba hasta el hueso subcondral de la cabeza femoral. La segunda guía se coloca en posición superior y posterior a la primera. En la vista lateral, debe situarse junto a la cortical posterior. La tercera aguja se coloca en posición superior y anterior a la primera. Lo ideal es que se sitúe en paralelo a la segunda guía en la vista AP. Las tres deben estar a menos de 5 mm del hueso subcondral.

Medida e inserción del tornillo: La medida se utiliza para determinar la longitud del tornillo que se va a utilizar. A continuación, se utiliza una broca canulada para escariar sobre las guías. Por lo general, la distancia medida es de 5 a 10 mm menos. A continuación, se insertan tres tornillos parcialmente roscados antes de utilizar un destornillador para retirar las agujas guía. La medida del tornillo suele ser la misma que la medida original de la guía. Las roscas del tornillo deben estar más allá del foco de la fractura para garantizar que se produzca una compresión adecuada. Los tornillos deben apretarse juntos para garantizar una compresión uniforme. Dependiendo de las preferencias del cirujano, se pueden utilizar arandelas para aumentar aún más la compresión.

Cierre: Se deben tomar imágenes finales AP y laterales y se debe lavar la herida con solución salina normal. A continuación debe cerrarse por capas.

Hemiartroplastia

Enfoque: Hay numerosos enfoques para esta operación. Un enfoque común es el anterolateral, también conocido como enfoque de Hardinge modificado. Se realiza una incisión longitudinal centrada en el trocánter mayor. Suele tener una longitud de unos 20 cm, curvándose posteriormente en sentido proximal. Las capas que se encuentran son la grasa subcutánea, la fascia lata, la bursa y el glúteo medio. La fascia lata se incide en línea con el fémur, siguiendo la línea de la incisión original, curvándose posteriormente. Normalmente se realiza una pequeña incisión central con un bisturí y luego, con unas tijeras, se corta la fascia lata distalmente y luego proximalmente. A continuación, la fascia se retrae utilizando un par de auto-retenedores o un retractor de Charnley. Si se utiliza este último, la forma de D creada debe apuntar hacia la rodilla. La bursa trocantérica se extirpa con pinzas y tijeras. A continuación, el trocánter mayor y los músculos adjuntos deben ser claramente visibles, con el glúteo medio en sentido proximal y el vasto lateral en sentido distal.

El ayudante debe entonces rotar externamente la pierna para poner el glúteo medio en tensión. Se debe identificar la punta del trocánter mayor y dividir las fibras del glúteo medio. Tenga en cuenta que el nervio glúteo superior se encuentra aproximadamente a 5 cm proximal a la punta del trocánter mayor.

Los abductores (glúteo medio superficialmente y glúteo menor por debajo) se separan entonces del trocánter mayor mediante diatermia. Esto se suele hacer en forma de «s» u «omega», dejando un manguito suficiente para la reparación al final. A veces es necesario separar también algunas de las fibras del vasto lateral.

Una disección adecuada debe revelar la cápsula. Se realiza una incisión en forma de T en la cápsula, permaneciendo cerca del hueso en la base del cuello femoral.

Dislocar la cadera: A continuación, es necesario dislocar la cadera mediante una rotación externa. Esto debería revelar el cuello fracturado mientras se coloca la pierna en la bolsa para piernas para mejorar la exposición.

Osteotomía del cuello: El siguiente paso es realizar el corte del cuello. Esto se hace con una sierra oscilante en un ángulo de 45 grados. El corte del cuello suele medirse desde una línea que discurre entre la cara superior del cuello hasta 1 cm proximal al trocánter menor, pero depende de la prótesis que se vaya a utilizar; en particular, si tiene cuello o no.

Extracción de la cabeza femoral: Se realiza con el sacacorchos que se coloca en el centro de la cabeza y se gira hacia dentro. La cabeza se hace girar para separarla del acetábulo y luego se puede retirar. Puede ser necesario utilizar un mazo para ayudar a enganchar el sacacorchos con el hueso. Si resulta difícil extraer la cabeza femoral, compruebe que el corte de la cápsula es suficiente.

Medición de la cabeza femoral: Esto se hace utilizando la guía. Si está entre dos tamaños, la mayoría de los cirujanos aconsejan errar en el lado más pequeño para minimizar el riesgo de dislocación.

Preparación del acetábulo: Asegúrese de que se eliminan todos los tejidos blandos; se puede utilizar un mordedor de hueso para eliminar cualquier tejido blando restante.

Preparación del canal femoral: Se utiliza un retractor Hohmann para exponer el calcar femoral. El fémur se prepara con un cincel de caja. Éste se coloca normalmente lo más posterolateralmente posible y abre el canal femoral. A continuación, se introduce una fresa con mango en T en el canal. Mientras se hace esto, puede ser útil colocar la otra mano en la rodilla del paciente para asegurarse de que sigue el eje anatómico. Se utilizan escariadores de tamaño creciente hasta que se resiste el movimiento de rotación. A continuación se raspa el canal femoral. Se presta especial atención al raspado del lado lateral.

Prueba: Pruebe la cabeza y reduzca la cadera para evaluar el tamaño y la estabilidad con rotación interna y externa con la cadera flexionada y extendida. Evaluar si la longitud de la pierna es igual. Esto no siempre se realiza debido a su estabilidad intrínseca. Si la cadera es difícil de reducir, puede deberse a que el vástago es demasiado orgulloso, el desplazamiento es demasiado grande o hay una obstrucción de los tejidos blandos. Dislocar el juicio.

Cementación: Introducir un restrictor de cemento (puede ser necesario dimensionarlo dependiendo del kit utilizado; normalmente 2 cm más que la longitud del vástago. A continuación se lava el canal femoral mediante un abundante lavado de pulso. A continuación, se introduce una gasa en el canal femoral junto con un catéter de succión limpio. Esto asegurará que el canal esté seco y libre de grasa y sangre para permitir que el cemento se interdigite con el hueso para una fijación sólida. En este punto, se prepara el cemento. Se retira la gasa y se introduce el cemento en el canal utilizando la pistola de cemento. La boquilla debe introducirse completamente en el canal y permitir que la presión del cemento empuje la pistola hacia arriba en sentido proximal. La preferencia del cirujano dicta si el cemento es presurizado.

Inserción del vástago y fijación de la cabeza: El vástago femoral seleccionado se inserta entonces en el canal femoral. Asegúrese de eliminar todo el exceso de cemento. Lo ideal es que tenga entre 10 y 15 grados de anteversión. Una vez que el vástago esté en su sitio a la profundidad adecuada, evite alterar el grado de anteversión, ya que esto puede dar lugar a un vástago en varo que comprometerá el resultado. A continuación, se fija la cabeza femoral a la trunion y se reduce la cadera. Esto se hace con una tracción suave y un pequeño grado de rotación interna. Debe evaluarse la estabilidad.

Cierre: A continuación se lava la herida y se cierra en capas (cápsula, los abductores pueden cerrarse en masa, fascia lata, grasa, piel). Un cierre en doble capa de suturas interrumpidas y luego continuas de los abductores puede ser beneficioso para garantizar una reparación segura.

Clavo de la IM

Incisión: Se realiza una pequeña incisión longitudinal lateral (3 a 5 cm) proximal a la punta del trocánter mayor. Esto debe estar en línea con el eje femoral.

Punto de entrada y guía: El punto de entrada de la guía depende del clavo. La mayoría utiliza la punta del trocánter (clavos cefalomedulares) o la fosa piriforme (clavos rectos) como puntos de referencia. La posición de la aguja guía debe comprobarse mediante el intensificador de imágenes; la posición ideal es la central dentro del eje en la vista AP y en línea con la mitad del cuello femoral en la vista lateral. Es importante evitar un punto de entrada demasiado lateral, ya que esto causará una mala alineación en varo que predispondrá al implante a un fracaso temprano.

Escarificación: Por lo general, un manguito de protección va sobre la guía, que debe asentarse a ras del trocánter mayor. El fémur debe renombrarse; se sugiere que esto se haga a mano en pacientes de edad avanzada con hueso osteoporótico, pero puede hacerse con motor en pacientes más jóvenes.

Inserción del clavo: El clavo suele estar sujeto a una plantilla y se inserta manualmente sobre el alambre. La profundidad del clavo a medida que se inserta debe comprobarse en el intensificador de imágenes. Es importante que el clavo se sitúe en el centro del cuello femoral con la punta en el centro de la cabeza femoral en las vistas AP y lateral.

Guía de tornillo: La guía se monta en la plantilla. A continuación se realiza una pequeña incisión en la piel. El casquillo de la broca debe asentarse en la corteza lateral del fémur. La colocación del tornillo es similar a la del DHS; en línea con el cuello del fémur en la vista AP con una posición ligeramente inferior y colocado en el centro en la vista lateral. Debe llegar hasta el hueso subcondral. La distancia del ápice de la punta debe ser inferior a 25 mm. A continuación se mide la guía. La medida final debe ser de 5 a 10 mm menos. A continuación se fresa la cortical lateral. A continuación se bloquea con la plantilla.

Tornillo de bloqueo distal: Dependiendo de la plantilla y de si se trata de un clavo largo o corto, los tornillos de bloqueo distal pueden tener que hacerse a mano alzada utilizando la técnica de los «círculos perfectos». En el caso de los clavos cortos, suele ser posible utilizar el orificio seleccionado en la plantilla. Se realiza una incisión punzante en la piel y se perforan ambas corticales utilizando la broca y el manguito protector. A continuación se mide y se inserta un tornillo.

Cierre: Se comprueban las imágenes finales AP y laterales y se lavan las heridas. El cierre suele ser específico del cirujano y puede consistir en múltiples opciones de sutura diferentes. La decisión de reparar la cápsula y/u otras estructuras tendinosas periarticulares depende del cirujano y se basa en la técnica preferida y el enfoque utilizado. En general, se pueden utilizar opciones de sutura fuertes en un cierre interrumpido o de tipo corrido. Una vez cerradas las capas profundas, se puede utilizar una sutura quirúrgica estéril absorbible de 2-0 compuesta por un copolímero en una técnica de sutura interrumpida y enterrada. Por último, la piel se cierra con grapas, nylon o sutura sintética absorbible. Las opciones de cierre de la piel de aumento incluyen varios tipos de pegamento para la piel o tiras de esterilización. A continuación se aplica un vendaje estéril.

Plan postoperatorio

• Las pruebas de laboratorio rutinarias, incluyendo el recuento sanguíneo completo (CBC) y el BMP, se comprueban a varios intervalos después de la cirugía y la frecuencia dependerá del estado general del paciente y
• Radiografías formales dependiendo de la preferencia del cirujano (esencial después de la hemiartroplastia para asegurar que la articulación está reducida y en una posición ideal
• Por lo tanto, la cirugía debe ser realizada por un cirujano.

• Antibióticos postoperatorios según protocolo hospitalario
• Profilaxis de tromboembolismo venoso según protocolo hospitalario
• Mobilizar con peso completo según permita el dolor con fisioterapeutas (soporte de peso parcial o de contacto para tornillos canulados y para fracturas conminutas manejadas con un clavo IM)
• Seguimiento según preferencia del cirujano
• Seguimiento de la fractura conminuta.