Línea venosa central yugular interna

INDICACIONES

1. Acceso venoso central para infusión de fármacos vasoactivos, NPT, KCl en dosis altas, etc.
2. Trastorno hemorrágico en el que se necesitan grandes volúmenes de sangre/productos sanguíneos
3. Medición de la presión venosa central
4. Necesidad de extracciones de sangre frecuentes cuando el acceso periférico es limitado.
5. Falta de acceso venoso periférico

CONTRAINDICACIONES

1. Coagulopatía grave; INR > 1,5-1,6; plaquetas < 50 K (contraindicación relativa). Se prefiere el sitio femoral o IJ con una coagulopatía o anticoagulación debido a la capacidad de comprimir la vena en caso de hemorragia grave.
2. Sitio cutáneo infectado
3. En pacientes con mayor riesgo de neumotórax o incapacidad para tolerarlo, también se pueden preferir los sitios IJ o femoral.
4. Trombosis de la vena diana

Riesgos

El riesgo de complicaciones en la colocación de la vía central varía en función de la experiencia del operador y de las condiciones (emergencia frente a electiva) en las que se coloca la vía. No obstante, se pueden hacer algunas afirmaciones generales y utilizarlas cuando se obtiene el consentimiento de un paciente. Los riesgos asociados al cateterismo venoso central incluyen complicaciones infecciosas, mecánicas y trombóticas. Debe obtenerse una radiografía de tórax para confirmar la colocación y evaluar las complicaciones.

Complicaciones infecciosas

Las infecciones de catéteres se producen mediante uno de los tres mecanismos siguientes: infección local en el lugar de inserción, que desciende por el catéter de forma externa; o colonización del cubo seguida de infección por vía intraluminal o por siembra hematógena del catéter.

El Instituto para la Mejora de la Asistencia Sanitaria recomienda cinco pasos para reducir las infecciones de la vía central: higiene de las manos, cumplimiento de las precauciones de barrera máximas, antisepsia de la piel con clorhexidina, selección de un sitio óptimo para el catéter y revisión diaria de la necesidad del catéter, con la pronta retirada del mismo cuando ya no sea necesario. Se ha demostrado de forma concluyente que la aplicación de estas medidas disminuye la tasa de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter. El cambio programado de un catéter sobre una aguja guía o el traslado de un catéter a un nuevo sitio puede aumentar las complicaciones mecánicas e infecciosas, y no se recomienda ninguno de los dos. Se ha demostrado que los cubos que contienen antisépticos y los catéteres impregnados de antimicrobianos disminuyen la tasa de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter. Las pomadas antibióticas tópicas son ineficaces, promueven las bacterias resistentes a los antibióticos y aumentan la colonización por hongos.

Complicaciones mecánicas

Las complicaciones mecánicas incluyen la punción arterial, el hematoma, el neumotórax, el hemotórax, la arritmia y la ubicación inadecuada del catéter, ya sea en una vena accesoria o en los demás vasos del sistema vascular superior. La inserción de un catéter en la vena femoral, que no se muestra en este vídeo, tiene el mayor riesgo de complicaciones mecánicas, pero las tasas de complicaciones mecánicas graves para la inserción femoral y subclavia son similares. Si se perfora una arteria, deben abandonarse los intentos posteriores en ese sitio y se debe intentar acceder a un sitio alternativo. Se prefieren los sitios de canulación yugular interna y subclavia por su menor tasa global de complicaciones mecánicas. Sin embargo, estos sitios conllevan un pequeño riesgo de hemotórax y neumotórax. La guía ecográfica para la canulación yugular interna reduce significativamente el número de intentos necesarios y el riesgo de complicaciones.

Complicaciones trombóticas

La canulación venosa central aumenta el riesgo de trombosis venosa central, con el riesgo potencial concomitante de tromboembolismo venoso. La trombosis puede producirse ya el primer día después de la canulación. El lugar con menor riesgo de complicaciones trombóticas es la vena subclavia. La pronta retirada del catéter cuando ya no es necesario disminuye el riesgo de trombosis relacionada con el catéter.

n engl j med 356;21 www.nejm.org mayo 24, 2007

GUÍAS DE RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL

1. No hay un intervalo de tiempo específico para el cambio o la retirada. El sitio del catéter y la necesidad deben reevaluarse diariamente. Si el sitio se infecta, se debe retirar y, si es necesario, reemplazar en un sitio diferente.
2. Si se debe retirar la línea por sospecha de una infección relacionada con el catéter, y el sitio de la piel no tiene aspecto infectado, se debe realizar un intercambio de alambre guía con cultivos de sangre a través de la línea y un cultivo de la punta
3. Puede que no se requiera la retirada del catéter con una infección de la línea por estafilococo coagulasa negativo sin sitio de la piel infectado, pero la mayoría de las otras infecciones relacionadas con el catéter requieren la retirada y los antibióticos.

PREP & ANESTESIA

1. Limpiar un área de 15-20 cm sobre el lado del cuello medio a inferior con solución de povidona yodada; se prefiere el lado derecho debido a la línea más directa a la aurícula y se evita lesionar el conducto torácico. Si se utiliza la guía ecográfica, se debe echar un vistazo rápido antes de preparar el campo estéril para localizar la JI y su relación con la arteria carótida.
2. El lugar de entrada debe estar en la parte superior del triángulo formado por las dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula.

3. Cubra al paciente con el paño de papel/plástico proporcionado con recorte central.
4. Estime la longitud del catéter que debe colocarse para terminar con la punta por encima de la aurícula derecha
5. Utilizando la aguja de 25 ga, haga un habón bajo la piel en el punto deseado, y anestesie el tejido subcutáneo
6. Utilizando la aguja de 20 ga, anestesie más profundamente.
7. Tire siempre hacia atrás antes de inyectar para evitar la inyección intravascular de lidocaína.

Técnica

1. Coloque el alambre guía, el dilatador, el catéter y el bisturí en el paño estéril para poder alcanzarlos fácilmente cuando se necesiten.
2. Haga que el paciente gire la cabeza en la dirección opuesta

3. Utilizando la aguja buscadora de calibre 18 (la más grande del kit) y una jeringa pequeña, entre en la piel en la parte superior del triángulo yugular. En los pacientes obesos en los que los puntos de referencia no son discernibles, una regla general razonable es ir tres dedos de ancho lateral desde la línea media traqueal, y tres dedos de ancho hacia arriba desde la clavícula.
4. Alternativamente, utilice la guía de ultrasonido con el ultrasonido portátil en una manga estéril para localizar la vena y seguir su aguja en su lumen.
5. Guía ecográfica: En numerosos estudios, se ha demostrado que la guía ecográfica aumenta el éxito de la colocación del catéter por primera vez y disminuye el riesgo de complicaciones. Cuando se utilice la guía por ultrasonidos, hay que contar con un ayudante que manipule la sonda o que la retire cuando ya no sea necesaria. La vena y la arteria aparecen circulares y negras en la imagen ecográfica; la vena es mucho más comprimible cuando se aplica una presión suave sobre la piel a través de la sonda. La aguja aparece ecogénica y puede seguirse en la imagen de la vena
6. Palpe el impulso carotídeo y asegúrese de que está lateral a éste.
7. Inserte la aguja a 30 grados y apunte al pezón ipsilateral.
8. Avance gradualmente la aguja, siempre tirando suavemente del émbolo a medida que avanza; un destello y una fácil extracción de sangre oscura, esto indica la entrada en la vena.
9. Si entierra la aguja sin sangre, retírela gradualmente; aún puede entrar en la vena ya que puede haberla colapsado al entrar.
10. Una vez en el vaso, estabilice la aguja y retire la jeringa, manteniendo un pulgar sobre ella para evitar una embolia de aire.
11. Inserte la aguja guía con punta en forma de J en la aguja; si se siente resistencia no la fuerce.
12. Observe el monitor mientras avanza la aguja guía. La ectopia ventricular indica la colocación en el VD, y la aguja guía debe retroceder unos centímetros.
13. Sosteniendo la aguja guía, retire la aguja de la piel.
14. Haga una pequeña muesca con la cuchilla del número 11 donde la aguja entra en la piel.
15. Avanzar el dilatador sobre la aguja guía con un movimiento de torsión; habrá resistencia.
16. Retirar el dilatador, sujetando la aguja guía y teniendo una gasa 4×4 en la mano para aplicar presión en un sitio que ahora sangrará después de la dilatación.
17. Colocar el catéter sobre la aguja guía; debería avanzar fácilmente. Sujete el alambre guía en la entrada de la piel y hágalo retroceder a través del puerto distal de la línea central (tapa marrón). Cuando el alambre salga, agárrelo por el extremo y termine de hacer avanzar el catéter.
18. Retire el alambre guía y enjuague la línea a través de los 3 puertos.
19. Suture el catéter en su lugar a través de la brida con agujeros. Si quedan expuestos más de uno o dos centímetros del catéter debido a su longitud, suture el catéter o utilice la brida a presión que se proporciona en el kit.
20. Pida una Rx de estado para evaluar la colocación de la línea y las complicaciones. La punta del catéter debe estar en la unión de la VCS y la aurícula derecha en la radiografía de tórax. Los nuevos datos sugieren que esto es 2 cm por debajo de la silueta cardiaca superior derecha que está formada por el apéndice de la aurícula derecha. (Verhey P.T., Gosselin M.V., Primack S.L., Blackburn P.L. y Kraemer A.C. (2008) The Right Mediastinal Border and Central Venous Anatomy of Frontal Chest Radiograph – Direct CT Correlation. Revista de la Asociación de Acceso Vascular. 13(1), p.32.) El avance más allá de este punto puede provocar arritmia y una improbable perforación miocárdica.