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¿Cómo de importante es el tiempo de respuesta del laboratorio para una prueba de laboratorio de microbiología clínica? Los microbiólogos se preocupan por realizar pruebas en cultivos puros, utilizar vías de identificación (ID) validadas y seguir procedimientos de pruebas de susceptibilidad antimicrobiana (AST) altamente estandarizados y regulados. Este enfoque ha cambiado muy poco a lo largo de los 60 años de historia de la microbiología clínica moderna, lo que se traduce en un lapso de 3 a 4 días desde la extracción de sangre hasta la disponibilidad de los resultados de ID y AST. Con la introducción de la tecnología de hemocultivos automatizados en la década de 1970, pasando por la automatización de la identificación y las pruebas antimicrobianas en la década de 1980, hasta el uso de la espectrometría de masas de desorción láser asistida por matriz (MALDI-TOF MS) para la identificación de organismos, la detección molecular de genes de resistencia antimicrobiana y la automatización total del laboratorio en los últimos años, el paradigma de las pruebas microbiológicas ha cambiado (1). ¿Influye el nuevo paradigma en el tiempo de respuesta y en la mejora de la atención al paciente, y lo hace de forma rentable?
En este número del Journal of Clinical Microbiology, Tabak et al. informan de los resultados de un estudio de 13 laboratorios y 165.593 cultivos de sangre en el que se analiza el tiempo medio de respuesta desde la recogida del cultivo hasta la tinción de Gram, la identificación del organismo y los resultados de las pruebas de susceptibilidad para 11 organismos comunes (2). ¿Qué han aprendido? Los hospitales participantes no se seleccionaron al azar ni eran representativos de las diferencias geográficas en la prestación de servicios médicos, pero sí que iban de los pequeños (<100 camas) a los grandes (>300 camas). Aunque no se pudo determinar el flujo de trabajo y los métodos exactos de todos los laboratorios, la tecnología utilizada en cada hospital era más convencional que el estado del arte, a saber, instrumentación de hemocultivos de monitorización continua, personal de laboratorio centrado en el trabajo técnico del turno de día en lugar de en la lectura y los análisis de los cultivos por la tarde y la noche, identificación bioquímica para la ID y automatización estándar para la AST. Estos dos últimos métodos requieren una incubación nocturna. No parece que los 13 laboratorios utilizaran la EM MALDI-TOF o las pruebas moleculares para la identificación rápida o las pruebas de genes de resistencia antimicrobiana, respectivamente, directamente a partir de caldos de hemocultivo positivos. Desde el momento de la recogida de la muestra de sangre, estos laboratorios registraron una mediana de los tiempos de respuesta (rangos intercuartiles) de 0,8 (0,64 a 1,08), 1,81 (1,34 a 2,46) y 2,71 (2,46 a 2,99) días para informar de los resultados de la tinción de Gram, la identificación del organismo y la AST, respectivamente. Estos son puntos de referencia útiles e importantes. ¿Cómo se compara su laboratorio?
Primero, ¡tenga cuidado! Los laboratorios de microbiología no son idénticos, y las variaciones en la estandarización técnica y de procedimiento son significativas (3). Cuánto tiempo de transporte hay entre la extracción de sangre y la carga del instrumento? ¿Qué instrumento y medios de cultivo de sangre utiliza? ¿Se extraen frascos de hemocultivos con señal positiva las 24 horas del día durante los 7 días de la semana (24/7), sólo durante turnos específicos o en lotes periódicos para hacer más eficiente el trabajo (4)? ¿Utiliza pruebas moleculares rápidas para identificar microorganismos y genes de resistencia a partir de caldos de hemocultivo positivos o MALDI-TOF MS directo para identificar rápidamente microorganismos a partir de caldos positivos (5)? ¿Realiza la EM MALDI-TOF en incubación de colonias a corto plazo para identificar rápidamente bacterias y levaduras (6, 7)? ¿Utiliza una automatización completa que facilite la lectura de los cultivos a partir de imágenes en múltiples turnos (8)? ¿Realiza pruebas de susceptibilidad directas a partir de caldos de hemocultivos positivos (9)? ¿Utiliza la detección directa de microorganismos a partir de la sangre (10)? Con todas estas posibles variaciones ¿es útil este estudio?
Creemos que sí. De forma similar a lo que ocurre con las tasas de contaminación de los hemocultivos, es necesario conocer los procesos seguidos antes de poder realizar una comparación. A la hora de evaluar las tasas de contaminación, es necesario saber si la sangre fue recogida por un flebotomista entrenado, si la sangre se recogió mediante venopunción o vía intravascular, o si la sangre se recogió mientras el paciente estaba en el servicio de urgencias (11). Los datos de contaminación se han recogido, analizado y publicado durante décadas, guiando las interpretaciones en cada una de estas situaciones (12). Mirando hacia atrás, el proceso tenía que empezar en algún sitio. Schifman et al. proporcionaron el estudio seminal en 1998, en el que participaron 640 instituciones y 497.134 hemocultivos (13). Este estudio de Tabak el al. sobre la notificación de los resultados de los hemocultivos podría proporcionar el mismo punto de partida para que otros puedan evaluar su rendimiento y, en caso necesario, introducir mejoras (2). ¿Puede este estudio ayudarle en su laboratorio hoy en día?
¡Déjenos probarlo! ¿Cuánto tiempo tarda su laboratorio en informar de los resultados de los hemocultivos tras un hemocultivo positivo? Extrajimos los datos de un mes de nuestro instrumento de hemocultivo (serie Bactec FX con viales de cultivo Plus Aerobic/F y Standard Anaerobic/F; Becton, Dickinson and Co., Sparks, MD) y nuestro sistema de información de laboratorio (SCC Soft Computer, Clearwater, FL), lo que dio como resultado 138 microorganismos consecutivos detectados en 138 hemocultivos distintos. Los datos reflejan las mismas especies y puntos de tiempo comunes para los informes de tinción de Gram, ID y AST que presentan Tabak et al. (2). Nuestra mediana de tiempo de respuesta y los rangos intercuartiles fueron de 0,80 (0,61 a 1,18), 1,50 (0,93 a 1,82) y 2,50 (1,89 a 3,04) días para los informes de tinción de Gram, ID y AST, respectivamente. Nuestros datos internos revelaron que informamos de nuestras identificaciones de organismos casi 8 horas más rápido que lo informado en el estudio. Esto tiene sentido, ya que utilizamos los ensayos de identificación rápida Verigene BC-GN y BC-GP (Luminex Corp., Austin, TX) para los primeros hemocultivos positivos; además, los cultivos positivos posteriores se identifican mediante MALDI-TOF MS (Bruker Biotyper, Billerica, MA) utilizando colonias a corto plazo de 6 horas incubadas con nuestros incubadores inteligentes Kiestra total laboratory system (BD, Sparks MD). Al comparar el tiempo de respuesta de AST, informamos de los resultados aproximadamente 5 h más rápido que Tabak et al. informaron (2). Una vez más, esto tiene sentido, ya que realizamos el AST directamente a partir del caldo de cultivo de sangre positivo. Nuestro tiempo de respuesta para los informes de tinción de Gram fue idéntico al del estudio. Esto nos lleva a una investigación porque, a diferencia del estudio, nosotros sacamos frascos positivos, leemos las tinciones de Gram e informamos de los resultados de los hemocultivos positivos «24/7». Después de comparar los protocolos, ¿cómo es posible que tengamos el mismo tiempo de respuesta para los informes de tinción de Gram?
Entender y comparar los datos es esencial para nuestra comprensión de lo que es posible y práctico en los informes de microbiología. Revisamos nuestros tiempos de entrega de la tinción de Gram por turno. Los tiempos medios fueron de 0,80, 0,90 y 0,80 días para los turnos de día, tarde y noche, respectivamente. La respuesta estaba oculta en estos datos. El tiempo de respuesta más largo para el turno de noche se debió al retraso en la entrada de los frascos de hemocultivos procedentes de tres hospitales periféricos que no tienen servicio de mensajería después de las 11:30 p.m. Para los hemocultivos recogidos durante este período de tarde y noche, la entrada de los frascos en el instrumento se produjo a las 6 a.m. de la mañana siguiente, con la habitual señal positiva del instrumento durante el turno de noche, entre 14 y 16 horas después. La respuesta está ahora clara: si queremos mejorar nuestros tiempos de entrega de la tinción de Gram, tenemos que añadir mensajeros nocturnos. Aunque nuestros datos y los de otros no pueden compararse directamente con los de Tabak et al. debido a las diferencias de personal y de procedimiento, estimulan un examen de la situación en la que nos encontramos y nos alertan a todos de la necesidad de disponer de datos adicionales de notificación de resultados de hemocultivos adjuntos a protocolos claramente definidos, por ejemplo, un cuestionario de pruebas de aptitud del College of American Pathologists o Q-Probe.
Por último, ¿es la reducción de los tiempos de entrega de las pruebas un objetivo que merezca la pena? ¿Mejoraría la atención al paciente (14)? Recordemos que las pruebas rápidas de antígenos del líquido cefalorraquídeo para la detección de antígenos bacterianos eran un estándar de atención hace 30 años (15, 16). Después de una década de uso común, las pruebas de antígenos bacterianos de los fluidos corporales casi desaparecieron como resultado de cuidadosos estudios que evaluaron la falta de impacto y los pobres valores predictivos en la atención al paciente y los costes adicionales asociados a las pruebas (17). No debemos hacer lo mismo con los informes de hemocultivos. Las mejoras incrementales en los tiempos de entrega de los informes exigen recursos humanos y prescindibles. A menos que se pueda documentar una mejora definida de los resultados clínicos mediante estudios cuidadosamente ejecutados, no se justifica la contratación de más personal para realizar las pruebas durante las horas no laborables con una reducción de los tiempos de informe. Tabak et al. han proporcionado un punto de partida para nuestro viaje hacia la optimización de la notificación de los resultados de los hemocultivos (2). Ahora, ¡aportemos todos más datos para terminar el viaje!