Hernia discal lumbar foraminal L3-L4 derecha abordada desde el lado contralateral mediante una laminectomía mínimamente invasiva
M.A. Roldán Serrano, MD
Raj Nangunoori, MD; Roger Härtl, MD
Weill Cornell Brain and Spine Center. New York, NY (USA).
Historia & Examen
La paciente era una mujer de 55 años remitida a evaluación con una queja principal de dolor en la pierna derecha que se irradiaba a través del muslo anterior a la rodilla medial en una distribución L3 después de varias semanas de terapias conservadoras fallidas. En la evaluación, la paciente no tenía ningún dolor de espalda mecánico. Según la paciente, el dolor estaba limitando gravemente su vida profesional y sus actividades recreativas debido a sus síntomas.
Exploración
La paciente estaba neurológicamente intacta excepto por una debilidad de trazo en la extensión de la rodilla derecha. Dolor/parestesias en un dermatoma de L3 a la derecha.
Imagen
La resonancia magnética ponderada en T2 en vista sagital (Figura 1) y axial (Figura 2, flecha blanca) de la columna lumbar del paciente demostró una hernia discal L3-4 blanda del lado derecho que causaba la compresión de la raíz nerviosa L3 derecha en la entrada del foramen neural. La flecha amarilla indica la trayectoria aproximada para acceder a la hernia discal mediante el abordaje propuesto.
Diagnóstico
Radiculopatía L3 derecha debido a hernia discal foraminal lumbar derecha L3-L4 mediante retractor tubular de 18 mm.
Tratamiento
Objetivo: Descompresión de la raíz nerviosa L3 derecha y extirpación del disco herniado
Desafío: Acceder a la hernia discal foraminal sin provocar inestabilidad.
Plan quirúrgico: Laminectomía contralateral «por encima» mínimamente invasiva en L3-4 desde un abordaje del lado izquierdo.
Procedimiento quirúrgico: Debido a la ubicación anatómica del disco, un abordaje paramediano estándar requeriría una perforación significativa de la articulación facetaria y la posibilidad de crear inestabilidad iatrogénica. Un abordaje «de fuera a dentro» (también conocido como extraforaminal), como el que se utiliza para una hernia discal muy lateral, sería menos eficaz en este caso, ya que la hernia discal es de naturaleza puramente intraforaminal. Debido al diámetro progresivamente menor del canal espinal en los niveles lumbares rostrales, un abordaje contralateral y una laminectomía permiten la retracción del saco teal para acceder a la hernia discal y descomprimir el nervio saliente.
La figura 3 muestra la vista intraoperatoria a través del retractor tubular que demuestra la unión espinolaminar, que es el punto de partida óptimo para la perforación para exponer el ligamentum flavum ipsilateral. Una vez completada la laminotomía ipsilateral, se identifica la inserción del ligamento y se diseca para separarlo de la duramadre subyacente (Figura 4). La grasa epidural de la línea media también se visualiza en esta fase.
La figura 5 muestra la vista de la base de la apófisis espinosa y la hemilamina contralateral después de inclinar el tubo y al paciente lejos del cirujano. Se realiza una laminotomía contralateral (líneas y puntos) sobre el ligamento amarillo contralateral moviendo la fresa en la dirección de las flechas. Se retira el ligamento contralateral exponiendo el receso lateral del lado opuesto, demostrando la salida del nervio L3 derecho así como una protuberancia discal (puntos).
Una suave presión con el disector de punta de bola permite una lenta extrusión del disco herniado (Figura 7). A continuación, se utiliza un bisturí de bayoneta para eliminar el material discal adicional (Figura 8).
La Figura 9 muestra la vista final una vez que se ha completado la descompresión y la discectomía. Se tomó una imagen fluoroscópica final (Figura 10) para demostrar la descompresión del foramen neural L3-4 del lado derecho.
Resultado
La paciente evolucionó bien y permaneció en el hospital una noche y fue dada de alta el día postoperatorio 1 con la resolución de su dolor de pierna preoperatorio.
Discusión
Actualmente, los retractores tubulares se utilizan habitualmente para procedimientos mínimamente invasivos en la columna lumbar. Las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva están bien documentadas en la literatura debido a la preservación en lugar de la destrucción de las estructuras de los tejidos blandos.
Para las hernias foraminales y extraforaminales, también se ha descrito el abordaje lateral lejano (un «outside-in»). Sin embargo, este enfoque es un reto debido a la anatomía desconocida en comparación con un enfoque paramediano estándar para una microdiscectomía mínimamente invasiva. El enfoque lateral lejano también es más ventajoso en los casos en los que hay una verdadera hernia discal extraforaminal. En el caso ilustrado, la hernia discal estaba localizada en la entrada del foramen neural, a la que, si se utilizan técnicas convencionales, sólo se puede llegar mediante la extirpación de una parte importante de la articulación facetaria. además, si se utilizara un abordaje lateral lejano, habría que extirpar una cantidad importante de la faceta lateral y de la pars lateral para acceder a la hernia discal en el foramen neural. Por el contrario, una laminectomía «por encima» permite acceder al nervio de salida contralateral, al agujero y al disco con una alteración mínima de las articulaciones facetarias. Hay que tener cuidado para evitar perforar inadvertidamente la pars del lado ipsilateral debido a la disminución progresiva del diámetro del canal espinal en los niveles lumbares rostrales.
- M Alimi, CP Hofstetter, JM Torres-Campa, R Navarro-Ramirez, GT Cong, I Njoku, R Härtl. Abordaje tubular unilateral para laminotomía bilateral: efecto sobre el dolor de nalgas y piernas ipsilateral y contralateral. Eur Spine J. 2017; 26(2):389-396.
- C Wipplinger, C Melcher, RN Hernández, S Lener, R Navarro-Ramírez, S Kirnaz, FA Schmidt, E Kim, R Härtl. «Fusión interbody lumbar transforaminal mínimamente invasiva»: fusión interbody lumbar transforaminal de un solo nivel con laminotomía unilateral del segmento adyacente para la descompresión bilateral para la espondilolistesis con estenosis bisegmental. J Spine Surg. 2018; 4(4):780-786.
- Por lo tanto, la fusión lumbar transforaminal con laminotomía unilateral del segmento adyacente para la descompresión bilateral de la espondilolistesis con estenosis bisegmental.