Cuando a un individuo se le diagnostica diabetes, el manejo y la prevención de las posibles complicaciones de esta enfermedad pueden parecer un reto. Uno de los principales retos con los que se encuentran los pacientes diabéticos es la posibilidad de desarrollar problemas en los pies, en particular úlceras en los pies. La incidencia de las úlceras del pie y las posibles complicaciones derivadas de ellas se consideran la causa más común de hospitalización entre la población diabética.1
Se estima que el 15% de todos los pacientes diabéticos tendrán una úlcera en el pie a lo largo de su vida, y estas úlceras suelen aparecer en pacientes mayores de 40 años.2 Una úlcera del pie que no cicatriza precede hasta el 85% de todas las amputaciones. Sin embargo, a través de la educación y el asesoramiento eficaces del paciente, muchas de estas amputaciones pueden prevenirse.1
Factores que contribuyen al desarrollo de las úlceras del pie diabético
La neuropatía, la mala circulación, la disminución de la resistencia a la infección y las lesiones o deformidades del pie pueden ser factores que contribuyen.
Neuropatía
Debido a que la neuropatía puede causar una disminución de la capacidad de un individuo para sentir sensaciones, una lesión en el pie puede pasar desapercibida durante un período de tiempo. Las úlceras suelen ser el resultado de una causa preexistente, como un callo o una callosidad que se dejó sin tratar. Los traumatismos causados por el frío, el calor, la presión del zapato o la penetración de un objeto afilado también son posibles causas.3
Poca circulación
La mala circulación es una complicación en muchos pacientes con diabetes. El suministro de sangre a los pies puede disminuir y las tasas de curación pueden verse comprometidas, lo que da lugar a una mayor incidencia de desarrollo de infecciones.
Disminución de la resistencia a las infecciones
Debido a que la diabetes hace que los individuos sean más susceptibles a las infecciones, las lesiones en los pies pueden no curarse sin la ayuda de una terapia con antibióticos.
Las lesiones o deformidades de los pies
Ciertas deformidades de los pies, como los juanetes y los dedos en martillo, que pueden causar un exceso de presión en zonas del pie, pueden potenciar el desarrollo de úlceras en los pies.
Síntomas de las úlceras del pie
Una úlcera del pie es una rotura en la piel o una llaga profunda que se produce principalmente en el pulpejo del pie o en la parte inferior del dedo gordo. Las úlceras que se forman en el lateral del pie suelen ser el resultado de un calzado inadecuado. Aunque, en la mayoría de los casos, las úlceras son inicialmente indoloras, el paciente debe ser examinado por un médico para evitar complicaciones posteriores, como infecciones, que, si no se tratan, pueden provocar una amputación.
En 1999, la Asociación Americana de Diabetes estableció las siguientes directrices para ayudar a los profesionales sanitarios en el cuidado general de las úlceras del pie diabético4:
- Establecer la etiología de la úlcera
- Medir su tamaño
- Establecer su profundidad y determinar la afectación de estructuras profundas
- Examinarla en busca de exudado purulento, necrosis, tractos sinusales y olor
- Evaluar el tejido circundante en busca de signos de edema, celulitis, absceso y fluctuación
- Excluir la infección sistémica
- Realizar una evaluación vascular
Opciones de tratamiento
Existen diversas opciones de tratamiento convencional para el cuidado y manejo de las úlceras del pie diabético.
Productos OTC
Los pacientes diabéticos deben familiarizarse con las necesidades diarias de cuidado de la piel. Entre los productos de venta libre disponibles se encuentran Cetaphil y Zim’s Crack Cr?me, Diabetic Formula. Este último, especialmente formulado para el uso de los diabéticos, calma, hidrata y protege la piel.
El desbridamiento
El desbridamiento es un procedimiento quirúrgico que consiste en la eliminación del tejido necrótico de la zona afectada, disminuyendo así el riesgo de desarrollar una infección y favoreciendo el cierre de la herida y su curación. Se deben utilizar soluciones salinas para irrigar la herida. Diversos agentes desbridantes, como la colagenasa, el gel salino hipertónico, la papaína o la urea, proporcionan cierto grado de desbridamiento químico o enzimático4 . A menudo se utilizan apósitos para proteger la úlcera de otras lesiones y para reducir la posibilidad de infecciones. El desbridamiento está contraindicado en individuos con problemas vasculares importantes.
Control de infecciones
Si se sospecha de infección, debe iniciarse una terapia antibiótica empírica oral o parenteral. Dado que la mayoría de las infecciones leves están causadas por cocos grampositivos aerobios, como estreptococos o Staphy-lococcus aureus, el inicio de la terapia con agentes como cefalexina, amoxicilina/clavulanato, clindamicina o dicloxacilina suele proporcionar una cobertura adecuada.5 Otras posibles opciones de tratamiento empírico recomendadas para infecciones más graves incluyen ticarcilina/clavulanato, cefoxitina, ampicilina/sulbactam o una fluoroquinolona más clindamicina, ya que estas terapias proporcionan cobertura frente a anaerobios y aerobios.5 Las terapias siempre pueden ajustarse de acuerdo con los resultados de los informes de cultivo y sensibilidad.
Descarga
Cuando un individuo soporta constantemente peso sobre una úlcera, el proceso de curación puede verse comprometido. La descarga implica la reducción de la presión sobre la herida mediante el uso de plantillas, calzado terapéutico, yesos de contacto total o dispositivos como muletas o sillas de ruedas.
Cirugía
Algunos individuos pueden requerir cirugía vascular para restaurar la perfusión arterial y prevenir una posible amputación. En algunos casos, a pesar de todos los intentos de tratar una úlcera, es necesario realizar amputaciones. Entre 1993 y 1995, se realizaron aproximadamente 67.000 amputaciones.4
Agentes que promueven la cicatrización
En la última década, la FDA ha aprobado agentes como los factores de crecimiento recombinantes y los parches cutáneos de bioingeniería para ayudar a mejorar la cicatrización de las úlceras del pie. Cuando estos agentes se han utilizado con los tratamientos tradicionales, las posibilidades de curación han aumentado.
Factores de crecimiento
El gel de becaplermina (de Johnson & Johnson) es un factor de crecimiento humano recombinante derivado de las plaquetas. Actualmente es el único factor de crecimiento aprobado por la FDA indicado para el tratamiento de las úlceras diabéticas de las extremidades inferiores que se extienden hasta el tejido subcutáneo o más allá y que tienen un suministro de sangre adecuado.5 Este agente mejora la formación de nuevo tejido de granulación e induce la proliferación y diferenciación de fibroblastos para promover la cicatrización de la herida.6 Normalmente se aplica a la herida diariamente con un hisopo de algodón limpio en una capa fina y uniforme. A continuación se cubre la herida con un apósito de gasa humedecido con solución salina.
Sustituciones de la piel
En 2001, la FDA aprobó Dermagraft (de Advanced Tissue Sciences), que es un sustituto dérmico derivado de fibroblastos humanos criopreservados. Está indicado para el tratamiento de las úlceras del pie diabético que se extienden a través de la dermis sin exposición del músculo del tendón o del hueso. Se utiliza junto con los protocolos estándar de cuidado de heridas. Cuando se aplica Dermagraft a la úlcera, los componentes del material de la malla se absorben gradualmente, y las células humanas comienzan a crecer y a sustituir la piel dañada. Este producto no debe utilizarse en úlceras infectadas. También se sugiere que el producto no se utilice en personas alérgicas a los productos derivados de la vaca, ya que hay suero bovino en la solución de envasado.7
En el año 2000, la FDA aprobó Graftskin (de Organogenesis Inc) para su uso en el tratamiento de úlceras de pie diabético de >3 semanas de duración. Graftskin es un sustituto de la piel de dos capas. Está indicado para su uso junto con los cuidados convencionales del pie diabético. Al igual que la piel humana, Graftskin está compuesto por células cutáneas vivas y proteínas estructurales. La capa dérmica inferior combina colágeno bovino de tipo 1 y fibroblastos humanos. La capa epidérmica superior está formada por células epidérmicas productoras. Graftskin no debe utilizarse en úlceras infectadas o en individuos con hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del agente.8 Es importante recalcar a los pacientes que el cumplimiento del régimen de cuidado de heridas recomendado está directamente relacionado con los resultados del tratamiento. El manejo y la prevención (Tabla) de las complicaciones posteriores de las úlceras del pie diabético implican la selección de medidas terapéuticas adecuadas, como el cuidado apropiado de la herida, la terapia antibiótica, el desbridamiento si es necesario y, en algunos casos, la revascularización.
Conclusión
Los farmacéuticos pueden ayudar a los pacientes diabéticos a prevenir las úlceras del pie o a disminuir las complicaciones de la dolencia educándoles sobre la necesidad de mantener un buen control glucémico, a través de la dieta y el ejercicio; practicando rutinas diarias de cuidado e inspección de los pies; eligiendo el calzado adecuado; y buscando atención médica inmediatamente, si es necesario. La mayoría de las úlceras del pie pueden curarse con una intervención temprana y un tratamiento médico adecuado. Los farmacéuticos pueden desempeñar un papel clave en la disminución de la incidencia de esta complicación común de la diabetes simplemente recordando a los pacientes lo importante que es utilizar medidas preventivas.
La Sra. Terrie es una escritora de farmacia clínica con sede en Slidell, La.