Valerie Bennett, R.N.
Enfermera principal del Programa de Tumores GI
H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute,
Tampa, Florida
Vamos a hablar de la enfermedad carcinoide y la diarrea. Realmente tenemos que centrarnos mucho en este tema. La primera parte es sobre la digestión y la diarrea. Usted sabe lo que sucede cuando usted pone la comida en su boca, ya que hace su camino a su tracto gastrointestinal, así que vamos a hablar de cómo funciona nuestro tracto intestinal. Procesamos alrededor de nueve litros de líquido diariamente y en esta imagen puedes ver el pequeño apéndice que cuelga y que es el apéndice, pero ahí es donde el intestino delgado y el intestino grueso se unen y es parte del área de dos pies que el Dr. Kvols discutió donde la mayoría de nuestros carcinoides intestinales se originan.
El trabajo del intestino delgado es absorber nutrientes. Eso es todo lo que hace. Comemos la comida, va a nuestro estómago, se digiere y luego el intestino delgado saca todo lo que nuestro cuerpo necesita para la actividad metabólica y celular.
El intestino grueso o su intestino todo lo que hace es absorber agua. Ese es todo su trabajo. Así es como ocurre la diarrea. Mirando un intestino, tienes la pared interior que tiene la flecha azul saliendo. Tienes la flecha amarilla entrando que ilustra el aumento de las secreciones de fluidos y electrolitos. Esto es lo que ocurre cuando ingerimos los alimentos y cuando tenemos una disminución de la absorción de fluidos y electrolitos. Puede ser por problemas con la serotonina. Puede ser por problemas con algunas de las hormonas que se liberan de estos tumores carcinoides. Estas son osmóticamente activas y eso es lo que las impulsa y entonces, se ve la diarrea.
Es definitivamente un acto de equilibrio. Tenemos que evaluar a todos para la deshidratación y evaluar el desequilibrio de electrolitos. ¿Por qué lo hacemos? Bueno, los desequilibrios de electrolitos pueden convertirse en una amenaza para la vida. Si tienes cubos y cubos de diarrea como el Dr. Kvols habló de los pacientes de VIPoma, pueden morir porque el sodio y el potasio son muy bajos y son críticos para el funcionamiento normal del corazón y la presión sanguínea. Para que usted sea usted tenemos que tener electrolitos normales.
Quiero discutir la absorción y la eliminación también. El intestino delgado absorbe alrededor de siete litros y medio de líquido y eso es con toda la comida y toda la bebida que tomas cada día. Sólo se excretan 200 ml a través de las heces. Es una cantidad muy pequeña. El resto se absorbe en el intestino. Así que ahora tenemos que determinar cuál es la causa de la diarrea. ¿Es el síndrome o la cirugía? Cuando hablamos con nuestros pacientes cuando vienen por primera vez – tengo diarrea por lo tanto, tengo el síndrome carcinoide, pero eso no es siempre el caso y déjeme mostrarle por qué.
Con el síndrome usted tendrá heces acuosas. Puede tener cinco o más deposiciones al día. Puede estar asociado a la ingesta de alimentos. Algunos pacientes descubren que cuando comen alimentos grasos, vaya, los atraviesa. Cuando toman vino o alimentos ricos en fibra, chico, tienen la diarrea. Una paciente dijo en el almuerzo de hoy que cada vez que come cítricos se le pasa, y tiene pérdida de peso. Eso es probablemente uno de los factores más importantes también para determinar lo que está pasando con su diarrea.
Con los pacientes de cirugía, cuando tienes ese íleon terminal eliminado ellos también tendrán heces sueltas. Pueden tener dos o más deposiciones sueltas por día. También se asocia con la comida. Muchos de estos pacientes tienen problemas justo después de comer y también puede estar asociado con la pérdida de peso. Así que esto es un enigma. Bien, ¿cuál es? ¿Tengo síndrome carcinoide o es porque me han extirpado el íleon terminal? Tenemos que evaluar. Este es el tipo que te sacará sangre y la llevará al laboratorio y lo averiguará. ¿Tienes la cromogranina A alta? ¿Sus electrolitos son normales? ¿Son anormales? Le entregará su orina de 24 horas para el 5-HIAA. Muchos de los pacientes que tienen el 5-HIAA elevado también tendrán diarrea asociada.
La serotonina es un muy buen marcador para utilizar. Si se evalúa inicialmente y está anormalmente elevada puede ser un buen marcador para usted y como el Dr. Kvols y el Dr. O’Dorisio señalaron las serotoninas fluctúan. Pueden ser más altas por la mañana y más bajas por la tarde. También se asocia con el estrés. Puede ser más alta durante períodos de mucho estrés. Los alimentos también influyen en su nivel de serotonina.
Los niveles altos de gastrina también están asociados a la diarrea. El exceso de gastrina provoca un aumento de la motilidad en el intestino y la motilidad significa que las cosas pasan rápidamente por él. Esto se libera cuando usted come y es por eso que algunos pacientes con niveles elevados de gastrina tienen diarrea.
La resección del intestino delgado es la cirugía más común que se realiza en los pacientes con carcinoides. Por supuesto, el íleon terminal es el sitio más común. La válvula ileocecal está localizada aquí y eso es típicamente removido en el momento de la cirugía. Esta es la zona donde se liberan las sales biliares para descomponer las grasas que comemos. Las sales biliares son muy irritantes para esta zona, por lo que esta liberación de sales biliares provoca diarrea, es decir, una rápida motilidad del intestino para excretar esta sustancia. Esto explica por qué muchos pacientes que ingieren una comida grasosa hacen deposiciones tan rápidamente después de comer.
¿Cuál es el tratamiento para esto? Tengo algunas respuestas para compartir con usted. Los medicamentos más comunes que le recetarán para la diarrea son el Imodium. Apuesto a que casi todo el mundo aquí ha tomado Imodium en un momento u otro, incluso antes del diagnóstico, porque es posible que le hayan dicho que simplemente puede tener el síndrome del intestino irritable, tome Imodium, todo irá bien. Paregoric, un viejo medicamento, funciona muy bien. Mucha gente mayor en la audiencia puede habérselo dado a sus hijos cuando eran niños cuando tenían dolores de estómago y nosotros se lo damos a nuestros pacientes para la diarrea. Ayuda a frenar la motilidad y ayuda a normalizar las heces.
La tintura de opio es otro buen medicamento para usar en la diarrea. Se puede utilizar en combinación con Imodium. Paregoric se puede utilizar en combinación con Imodium también y eso es sólo con receta médica. Lomotil, otro medicamento que estoy seguro que la mayoría de ustedes han tomado en algún momento. También es un buen medicamento y la razón por la que el Lomotil funciona es que ralentiza la motilidad intestinal como los otros y le ayuda a reabsorber parte de esa agua, por lo que normalizará las heces. ¿A cuántos de ustedes les hemos recetado Questran? Estoy seguro de que hay mucha gente en la audiencia. El Questran se utiliza porque ayuda a disminuir la irritación al descomponer las sales biliares en el íleon terminal.
La Sandostatina de la que la mayoría de ustedes han oído hablar y están muy familiarizados. Sandostatin trabaja por ralentizar la motlidad del intestino también. La ralentización de la motlidad permite que el intestino tenga tiempo para absorber más agua y normalizar las heces.
Questran es un medicamento muy bueno. Está aprobado por la FDA para bajar el colesterol pero hemos encontrado que dándolo a los pacientes que han tenido la cirugía y su íleon terminal extirpado inhibe la irritación de las sales biliares y cuando eso sucede y usted va a tener tiempos de tránsito normales y cuando digo tiempos de tránsito me refiero a que cuando todo es impulsado a través de su intestino, su intestino tiene tiempo para absorber el agua y darle un taburete normal.
Sandostatin – está aprobado por la FDA para el síndrome carcinoide e inhibe la liberación de hormonas. Nancy habló mucho sobre las hormonas y la Sandostatina. 5-HIAA es una de esas hormonas. La gastrina es otra. La motilina es otra. Otra hormona que ayuda a modular es la cromogranina-A y todas ellas son importantes, pero la Sandostatina trabaja directamente sobre la motilina, la gastrina y el 5-HIAA en la reducción de su diarrea. También ralentiza el tiempo de tránsito y disminuye la diarrea y eso es lo que queremos hacer: detener la diarrea.
La Sandostatina puede administrarse mediante inyecciones subcutáneas. La mayoría de las veces cuando los pacientes se prescriben este fármaco que dará inicialmente como 150 microgramos inyecciones subcutáneas tres veces al día durante al menos dos semanas. Queremos determinar la eficacia. ¿Funciona para usted? Como cada paciente es individual y la respuesta es individual, creemos que es importante probar el medicamento durante dos semanas. A continuación, evaluamos al paciente preguntándole cuántas deposiciones acuosas de diarrea está experimentando diariamente y si tiene algún otro efecto secundario, como náuseas, hinchazón, exceso de gases o estreñimiento.
Podemos administrar Sandostatin LAR IM depot después de las dos semanas iniciales siempre que haya sido eficaz y el paciente no tenga ningún efecto secundario y sea muy bien tolerado. Como todo el mundo ha dicho hoy aquí, la Sandostatina es una sustancia que se produce naturalmente en el cuerpo y la mayoría de los pacientes la toleran muy bien. Hay casos de pacientes que han recibido la inyección de LAR y les ha ralentizado tanto el intestino que han acabado en el hospital, así que queremos evitar eso y no daremos una LAR antes de una prueba de Sandostatin inyectable diaria. La dosis inicial habitual de Sandostatin LAR es de 20 mg cada 28 días.
Preguntas
¿Cuánto tiempo tiene que tomar el Questran al principio?
A: Bueno, nuestra experiencia y la experiencia con los pacientes a los que hemos prescrito Questran cuando tenían la cirugía del íleon terminal, la resección del intestino delgado, lleva unas dos semanas y dos paquetes al día. Un paquete por la mañana y otro por la tarde antes de que vean la efectividad y no puedes pararlo y decir, oye, no está funcionando después de un par de días. Tienes que darle dos semanas. Bien. Los otros medicamentos se pueden usar en combinación con el Questran, pero tengo un caso de una señora que tenía una diarrea tan horrible que afectaba a su calidad de vida y eso es un tema muy importante para todos nosotros. Cuando no puedes ir a la tienda de comestibles, no puedes salir a cenar con tus amigos y familia porque tienes que comprobar dónde está el baño más cercano, eso te afecta mucho. Le pusimos el Questran, le dijimos que lo tomara durante un mínimo de dos semanas, lo hizo y dijo que había recuperado su vida. Bueno, en consecuencia, esta señora se sintió tan bien que pensó «puedo dejar el Questran». Ella lo hizo y se fue a la otra dirección de nuevo. Por lo tanto, es muy importante que una vez que encuentre que el Questran funciona para usted, permanezca con él. Es posible que pueda reducir la dosis a un paquete al día. Muchos pacientes toman medio paquete por la mañana y medio paquete por la tarde y funciona muy bien, pero no puede dejar de decir que está todo mejor porque nunca va a estar mejor.
P: ¿Alguna vez ha recetado Creon para la diarrea?
A: Creon es típicamente para pacientes a los que se les ha resecado el páncreas. Nunca lo hemos recetado a pacientes con carcinoides intestinales. Esa no ha sido mi experiencia y por eso no lo he mencionado. Los pacientes que han tenido carcinoides pancreáticos, que son raros, como el Dr. Kvols mencionó antes, normalmente tomarán un sustituto para ayudar en su digestión como Creon, pero normalmente no prescribimos eso para los pacientes con carcinoides.
P: ¿Tener 5 o 6 comidas pequeñas al día ayuda con la diarrea?
A: Puede para muchas personas. Pueden encontrar que si tienen una comida más grande de lo habitual pueden tener un poco de lo que llamamos síndrome de dumping y simplemente se propaga muy rápidamente a través de los intestinos. Pueden encontrar que si tienen cinco o seis comidas más pequeñas en lugar de tres muy grandes es mejor tolerado y menos diarrea. Es muy importante que todo el mundo se dé cuenta de que el hecho de tener heces blandas no significa que tenga diarrea. La verdadera diarrea es acuosa y si es suelta está bien. Es mejor que la alternativa que es el estreñimiento.
P: ¿Qué hace la vesícula biliar?
A: Bien. El propósito de la vesícula biliar. La vesícula biliar almacena y concentra la bilis. Cuando la vesícula no está, el hígado expulsa la bilis cada vez que comemos algún alimento graso. Pues bien, las sales biliares son irritantes para el colon y es frecuente la diarrea después de una comida grasa.
Por ejemplo, usted ha dicho que nunca ha dado Creonte para las heces grasas y la diarrea.
A: Una señora del frente ha sacado el tema. Ella sí toma Creonte y mi experiencia personal es que nunca lo hemos recetado y el Dr. Kvols no ha recetado Creonte cuando el paciente ha estado con Sandostatin debido a las heces grasas y realmente no recuerdo a ningún paciente que se queje de la grasa como un problema particular.
P: ¿Es mejor tomar las inyecciones diarias de Sandostatin o el LAR? ¿Alguien se adapta al cambio?
A: Se adaptarán. Muchos pacientes se adaptan y les va muy bien con el LAR. Hemos tenido pacientes que sienten que cuando están en la inyección de una vez al mes y no están tratando activamente su cáncer todos los días que, no están haciendo lo suficiente y quieren volver a las inyecciones diarias . Yo, sin embargo, sería de la otra mentalidad. Quiero estar fuera, ocupado, activo, haciendo lo que quiero hacer. Quiero estar atado a una aguja y llevar mis medicamentos conmigo todo el tiempo. No en tu vida.
P: no se puede escuchar la pregunta
A: nunca he oído hablar de eso. Tal vez el Dr. O’Dorisio pueda respondernos.
P: ¿Es un problema tener de 15 a 20 deposiciones al día?
A: Eso hay que controlarlo. Cuando tienes tantas deposiciones al día va a repercutir en tu calidad de vida. Lo único que puedo decirte por nuestra experiencia es que mucho es prueba y error, lo que va a funcionar mejor para el paciente. Tenemos que individualizar los medicamentos y el plan de atención para cada paciente. No hay una buena respuesta.
Pregunta: ¿Alguna vez prescriben inyecciones de rescate de Sandostatina?
A: Algunos pacientes lo han hecho y escuché a un caballero que mencionó antes entre el público sobre las inyecciones de rescate de LAR o las inyecciones de rescate de Sandostatina mientras están en LAR y, sí, algunas personas necesitan eso. Necesitan algo para el avance. Encontramos que algunos pacientes si están en cada 28 días de LAR y están teniendo mucha diarrea de ruptura los siete días antes de su próxima inyección, podemos aumentar la frecuencia de las inyecciones a cada 21 días para tratar de obtener un mejor control. Durante ese tiempo, también estamos midiendo el 5-HIAA. Queremos saber si existe una correlación. Para algunos pacientes aumentar la dosis de LAR es otra alternativa. Si están con 20 mg inicialmente y no se controla el síndrome y los síntomas, entonces se podría aumentar a 30 mg. Tenemos un paciente que toma 40 mg cada 21 días. Esto no sucede muy a menudo, pero de nuevo es individualizado. Miramos el 5-HIAA. Todo entra en lo que Nancy dijo cuando estamos evaluando al paciente, queremos evaluar físicamente al paciente, queremos mirar sus parámetros de laboratorio, queremos mirar sus TAC y ponerlo todo junto para que podamos manejarlo lo mejor posible.
P: ¿Deberían cambiarse los antibióticos debido a la diarrea?
A: La diarrea puede ser un problema con cualquiera que tome antibióticos. El Augmentin es uno de los que clásicamente da diarrea a mucha gente. Lo mejor que puedes hacer si tienes que tomar un antibiótico, es tomarlo con comida y eso normalmente disminuirá la diarrea y a veces es algo que tienes que aguantar durante unos días. Si la diarrea es severa puede que tengas que tomar un Imodium o algo así.
P: ¿Es bueno tomar yogur mientras se toman antibióticos?
A: Sí, absolutamente. Porque su intestino está lleno de bacterias que nos ayudan a descomponer los alimentos y cuando tomamos estos antibióticos para matar las bacterias que nos están enfermando también está matando las bacterias normales que ayudan en nuestra digestión y mantienen los intestinos en equilibrio si se quiere. El yogur es una cosa muy buena para ayudar a controlar eso. Yo recomendaría a cualquier persona, y yo lo hago con mis hijos también, que si están tomando antibióticos coman yogur todos los días porque eso ayuda a mantener sus bacterias intestinales normales.
P: ¿Es Creonte bueno para las heces grasas?
A: Sí. Como esta señora trajo a colación y el Dr. O’Dorisio sugirió para algunos pacientes que es lo apropiado. No es algo como he dicho que hemos hecho, pero es una idea excelente y un enfoque excelente para ayudar con esas heces grasas para que le ayude a descomponer las grasas mejor. La única queja que escucho de los pacientes que están tomando Creon es el gas y la hinchazón. Eso es cierto dice ella.
El final