Feocromocitoma – Tratamiento y Diagnóstico

Feocromocitoma: Definición

Los feocromocitomas, a veces denominados simplemente «feos», son tumores poco frecuentes que se desarrollan en la región interna (médula) de la glándula suprarrenal.

La médula suprarrenal desempeña un papel fundamental en la síntesis y secreción de catecolaminas, hormonas como la epinefrina (adrenalina) y la norepinefrina (noradrenalina). Cuando el cuerpo está sometido a estrés, estas hormonas se liberan para iniciar la respuesta de «lucha o huida», que provoca rápidos cambios fisiológicos como el aumento del ritmo cardíaco y del flujo sanguíneo a los órganos esenciales. Estos efectos hormonales se producen en cuestión de segundos. Los feocromocitomas producen en exceso catecolaminas, lo que altera el equilibrio normal de las hormonas de respuesta al estrés del organismo. Aunque la mayoría de los feocromocitomas se desarrollan en la médula suprarrenal, es posible encontrar feocromocitomas en otras zonas productoras de catecolaminas como el abdomen, la pelvis, el pecho y el cuello.

Antes, muchos médicos se referían al feocromocitoma como «el tumor del 10 por ciento», lo que significaba que el 10 por ciento de los casos eran familiares (heredados), el 10 por ciento bilaterales (que afectaban tanto a las glándulas suprarrenales derechas como a las izquierdas), el 10 por ciento malignos (que mostraban metástasis cancerosas en otros lugares del cuerpo), el 10 por ciento en niños y el 10 por ciento que se encontraban fuera de las glándulas suprarrenales. Los recientes avances en nuestra comprensión de la genética del feocromocitoma han obligado a los médicos a abandonar la regla del 10% porque es una simplificación excesiva (véase «¿Qué causa el feocromocitoma?» más adelante).

¿Cuán comunes son los feocromocitomas?

Los feocromocitomas surgen en aproximadamente 1-2 individuos por cada 100.000 adultos al año. Aproximadamente 1 de cada 500 personas con hipertensión arterial acaban teniendo feocromocitomas. La edad más frecuente en la que se desarrollan los feocromocitomas es entre los 40 y los 50 años. Los hombres y las mujeres se ven afectados por igual.

Síntomas y signos

La presión arterial alta (hipertensión) es el problema más común atribuido a los feocromocitomas. Esto es el resultado del aumento de la liberación de las catecolaminas epinefrina y norepinefrina. Dado que cada tumor es diferente del siguiente, los pacientes con feocromocitomas pueden experimentar una presión arterial elevada de forma constante (debido a la liberación constante de hormonas) o picos episódicos de presión arterial (debido a ráfagas aleatorias de liberación de hormonas).

Los síntomas del feocromocitoma suelen estar relacionados con los picos de presión arterial. Las personas suelen decir que sienten un «subidón de adrenalina» repentino sin motivo aparente, y esto puede ocurrir hasta varias veces al día. Muchos pacientes afirman que el ejercicio puede provocar las «subidas» del feocromocitoma. Los síntomas típicos incluyen:

• Dolor de cabeza intenso
• Palpitaciones o aceleración de la frecuencia cardíaca
• Sudación profusa
• Enrojecimiento o sensación de calor
• Dolor de pecho o presión torácica

¿Son peligrosos los feocromocitomas?

Sí. Las catecolaminas se encuentran entre las hormonas más potentes del cuerpo humano, y una cantidad excesiva puede ser letal. Por este motivo, los feocromocitomas se consideran probablemente el tumor de mayor riesgo que tratan los médicos. Dado que son reguladores esenciales de la presión arterial, las catecolaminas se liberan normalmente como parte de un delicado equilibrio. Los niveles fluctuantes de catecolaminas que se observan en los pacientes con feocromocitoma pueden causar daños en los órganos por una presión arterial peligrosamente alta, lo que lleva a:

• Muerte
• Ataque cardíaco
• Ataque
• Insuficiencia renal

Por otro lado, algunos pacientes con feocromocitoma experimentan un shock (presión arterial peligrosamente baja) cuando los niveles de catecolaminas descienden de forma repentina e impredecible.

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Pronóstico

Con las técnicas médicas y quirúrgicas modernas, la mayoría de los pacientes que reciben atención especializada en un centro con experiencia en el tratamiento del feocromocitoma evolucionan muy bien. Los informes publicados antes de 1960 demostraban tasas de mortalidad muy elevadas, que a veces superaban el 50%, durante el tratamiento del feocromocitoma. Ahora, el riesgo de muerte es inferior al 2% en manos expertas. El feocromocitoma no tratado suele ser letal. Una pequeña fracción de pacientes requiere tratamiento adicional para el feocromocitoma maligno después de la cirugía inicial (Véase más abajo: ¿Con qué frecuencia son cancerosos los feocromocitomas?).

¿Qué causa el feocromocitoma?

La mayoría de los feocromocitomas son esporádicos, lo que significa que se producen al azar sin ninguna razón identificable. Sabemos que los tumores surgen de las células cromafines (células especializadas que captan los aminoácidos precursores de las catecolaminas), que se concentran en la médula suprarrenal, pero que existen en pequeños grupos fuera de las glándulas suprarrenales. Investigaciones muy recientes (a partir de 2003) han demostrado claramente que muchos más feocromocitomas son familiares (hereditarios o sindrómicos) de lo que se pensaba. Los expertos creen ahora que entre el 20% y el 35% de los feocromocitomas son familiares, de ahí la caída de la regla del 10%. Las mutaciones asociadas al feocromocitoma se transmiten de forma autosómica dominante, lo que significa que todos los hijos de los padres afectados tienen un 50% de posibilidades de recibir el gen anormal. Los síndromes hereditarios que se han relacionado con el feocromocitoma incluyen:

• Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN-2, tanto del tipo -2A como -2B)
• Neurofibromatosis 1 (NF-1)
• Enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL)
• Síndrome de feocromocitoma/paraganglioma familiar (SDHB, SDHD)

Características especiales de los feocromocitomas heredados

Los pacientes con síndromes de feocromocitoma heredados poseen características únicas. Dado que la mutación está presente en todas las células del cuerpo, todas las células cromafines tienen la posibilidad de convertirse en un tumor de feocromocitoma en algún momento de la vida. Por lo tanto, como cabría esperar, los pacientes con feocromocitoma hereditario son mucho más propensos a desarrollar tumores múltiples y tumores situados fuera de la glándula suprarrenal. Estos deben ser detectados cuidadosamente antes de cualquier intento de cirugía.

Los síndromes de feocromocitoma heredado tienen una penetración variable, lo que significa que sólo una fracción de las personas portadoras del gen acabarán desarrollando uno o más tumores de feocromocitoma. Las tasas de penetración aproximadas son del 40% en el caso de MEN-2, del 1% en el caso de NF-1, del 20% en el caso de VHL y de hasta el 80% en el caso de SDHB/SDHD.

¿Con qué frecuencia los feocromocitomas son cancerosos?

Poco frecuentes – afortunadamente, la mayoría de los feocromocitomas son benignos. La probabilidad de un feocromocitoma maligno parece depender en gran medida de la mutación subyacente. En la mayoría de los feocromocitomas esporádicos, menos del 10% resultan ser malignos. La mayor tasa de malignidad está asociada a la mutación SDHB (síndrome de feocromocitoma/paraganglioma familiar), que puede conllevar tasas de malignidad superiores al 50%.

¿Cómo se diagnostican los feocromocitomas?

El establecimiento del diagnóstico de feocromocitoma depende de la demostración de un exceso significativo de catecolaminas. Los niveles de epinefrina (adrenalina), norepinefrina (noradrenalina) y sus metabolitos (productos de descomposición de la epinefrina y la norepinefrina) pueden medirse en orina o en sangre. Los metabolitos de las catecolaminas incluyen la metanefrina, la normetanefrina, la dopamina y el ácido vanilmandélico (VMA). Dado que la liberación de catecolaminas varía a lo largo del día, el mejor método para diagnosticar los feocromocitomas es utilizar una recogida de orina de 24 horas. Esto implica obtener un recipiente de orina especial, que tiene una pequeña cantidad de conservante, en un laboratorio médico y llenarlo con la orina de un día entero. La prueba es algo incómoda, pero merece la pena por su fiabilidad y su especificidad sin parangón. Con frecuencia, la recogida de orina de 24 horas debe realizarse más de una vez para establecer la certeza del diagnóstico.

Un análisis de orina de 24 horas para detectar un feocromocitoma se considera positivo si los niveles de catecolaminas superan dos veces el límite superior de la normalidad. Muchas personas, en particular las que padecen hipertensión, tienen niveles de catecolaminas ligeramente elevados que están técnicamente por encima de lo que se considera el rango normal, pero que caen por debajo de dos veces el límite superior. Prácticamente ninguna de estas personas con un leve exceso de catecolaminas resultará tener feocromocitomas en el análisis final.

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¿Se pueden utilizar análisis de sangre para diagnosticar feocromocitomas?

A veces. Existen análisis de sangre para la metanefrina, la normetanefrina y la cromogranina A. El análisis de sangre más solicitado para el feocromocitoma es la prueba de metanefrina libre en plasma. Aunque es más cómoda de obtener que una recogida de orina de 24 horas, la prueba de metanefrina libre en plasma está plagada de frecuentes resultados falsos positivos. En otras palabras, la prueba crea una falsa alarma en la que el paciente parece tener un feocromocitoma, pero en realidad no lo tiene. Este tipo de resultados falsos positivos son una fuente frecuente de confusión tanto para los pacientes como para los médicos. Por este motivo, el análisis de orina de 24 horas sigue siendo el estándar de oro.

¿Cómo se localizan los feocromocitomas?

Pruebas de imagen y escáneres El diagnóstico por imagen sólo debe realizarse una vez que se haya establecido el diagnóstico de feocromocitoma con el análisis de orina de 24 horas. Se pueden utilizar varios tipos de exploraciones para localizar los feocromocitomas. Entre ellos se encuentran las exploraciones transversales, las exploraciones funcionales y las exploraciones corregidas (híbridas transversales y funcionales). Las exploraciones transversales proporcionan información anatómica detallada, mientras que las exploraciones funcionales utilizan moléculas específicas (marcadas con cantidades diminutas de un trazador radiactivo) que se dirigen a propiedades específicas del tumor.

• Exploraciones transversales
• Tomografía computarizada (TC o TAC)
• Resonancia magnética (RM)

Exploraciones funcionales

• 131I-gammagrafía con metayodobenzilguanidina (gammagrafía MIBG)
• Tomografía por emisión de positrones con 18F-deoxiglucosa (gammagrafía PET normal, también conocida como gammagrafía FDG-PET)

Exploraciones corregidas

• Gammagrafía FDG-PET/TC
• Gammagrafía 18F-DOPA PET/TC

De las anteriores, la TC y la RM son las más utilizadas debido a su amplia disponibilidad. La exploración con MIBG también se utiliza con frecuencia, aunque la calidad de las imágenes depende en gran medida de la experiencia del centro. La gammagrafía MIBG es muy específica para el feocromocitoma, y tiene la ventaja añadida de poder localizar múltiples áreas tumorales (también conocidas como focos). La FDG-PET regular es útil para identificar tumores de rápido crecimiento que consumen grandes cantidades de glucosa (azúcar). Es capaz de obtener imágenes de un subconjunto de feocromocitomas.

La exploración PET/CT con 18F-DOPA es la técnica de imagen más avanzada de las mencionadas anteriormente. Esta exploración altamente sensible y corregida fusiona la definición anatómica y los datos funcionales en un único paisaje tridimensional. Es muy fiable en la detección de múltiples focos tumorales y ha superado a la exploración con MIBG cuando está disponible. La gammagrafía 18F-DOPA PET/CT sólo está disponible en centros especializados seleccionados, como los Institutos Nacionales de Salud (NIH), la UCLA y unos pocos centros en Europa.

¿Cómo se tratan los feocromocitomas?

La gran mayoría de los feocromocitomas se tratan con éxito mediante cirugía. La cirugía sólo puede realizarse con seguridad tras la administración cuidadosa de alfabloqueantes (medicamentos como la fenxobenzamina, que hacen que el organismo sea menos sensible a las oleadas de catecolmina) durante al menos dos o tres semanas antes de la cirugía. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de un acondicionamiento preoperatorio meticuloso con alfabloqueantes. De hecho, esta única intervención es en gran parte responsable de las mejoras en los resultados que los pacientes con feocromocitoma han disfrutado en el último medio siglo. En determinados casos, pueden añadirse betabloqueantes (medicamentos que reducen la frecuencia cardíaca) después de que se haya establecido un bloqueo alfa adecuado.

En los centros expertos, la mayoría de los feocromocitomas se extirpan por laparoscopia. Esto es así para la mayoría de los tumores que surgen de las glándulas suprarrenales, así como para tumores selectos que surgen en otros lugares. La clave del éxito de la cirugía es el trabajo en equipo eficaz entre el cirujano y el anestesista. En otras palabras, tanto el cirujano como el anestesista deben estar versados en el tratamiento del feocromocitoma, y lo ideal es que ambos hayan realizado juntos varias operaciones similares con anterioridad.

Después de la cirugía, los pacientes suelen requerir una estrecha vigilancia en la unidad de cuidados intensivos. La mayoría de los pacientes que se someten a una cirugía laparoscópica permanecen de uno a dos días en el hospital, tras lo cual vuelven a sus actividades normales en una o dos semanas.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento para el feocromocitoma maligno?

Después de realizar una cirugía agresiva, las opciones de tratamiento adyuvante incluyen:

• Quimioterapia combinada
• Radioterapia de haz externo
• Terapia con radionúclidos de alta dosis de 131I-meta-yodobenzilguanidina (MIBG)

Por supuesto, el exceso hormonal en curso debe tratarse con terapia de alfabloqueantes a largo plazo en todos los casos en los que los niveles de catecolaminas permanezcan manifiestamente elevados después de la cirugía. La terapia con radionúclidos MIBG está disponible en un pequeño número de centros en Estados Unidos, bajo un protocolo de investigación.

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