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Por Sherief Shawki, MD
Presentación y acciones iniciales
Una mujer de 48 años fue remitida a Cleveland Clinic desde un hospital externo cuatro semanas después de haberse sometido a una anastomosis ileal de bolsa-anal y a una ileostomía de asa derivadora por poliposis adenomatosa familiar (PAF). Ahora refiere que le salen heces líquidas por la vagina acompañadas de un fuerte dolor.
Se revisaron los expedientes de los pacientes del hospital externo. El examen bajo anestesia en este momento encontró bilis en su vagina y reveló que la bolsa J estaba conectada al recto así como a la vagina. No había evidencia de sepsis. Se suturó la rama eferente de la ileostomía de asa desviadora existente para evitar el paso de la bilis a la vagina.
Reconstrucción posterior de la bolsa en J en dos pasos
Ocho meses después, se realizó una laparotomía exploratoria. Tras una extensa lisis de adherencias, pudimos identificar la anatomía y la patología, y se confirmaron los hallazgos anteriores. Se disecó la antigua bolsa de la pelvis y se retiró la anastomosis bolsa-recto-vagina. La bolsa se consideró no reutilizable. Se encontró un absceso en la profundidad de la pelvis y se desbridó.
Como los esfínteres anales parecían intactos y funcionales en el preoperatorio, se construyó una nueva bolsa ileal en J y se reconstruyó la vagina. Se utilizaron técnicas de alargamiento para asegurar una anastomosis bolsa-anal sin tensión, cosida a mano después de rotar el mesenterio de la bolsa anteriormente para minimizar el riesgo de fistulización con la línea de sutura de la vagina reconstruida. Se creó una nueva ileostomía de asa desviadora.
Unos meses más tarde, la paciente se sometió a la reversión de su ileostomía de asa y pudo obtener el uso completo de la nueva bolsa.
Seguimiento
La paciente celebró recientemente su primer aniversario con su nueva bolsa. Se encontraba bien y refería una buena continencia. La pouchoscopia mostró una bolsa sin complicaciones.
Discusión
La proctocolectomía restaurativa y la anastomosis ileal de bolsa-anal es el procedimiento quirúrgico óptimo para la colitis ulcerosa, la PAF y determinados pacientes con enfermedad de Crohn para mantener la continuidad del tracto gastrointestinal. (Para antecedentes adicionales, ver el post anterior de Consult QD aquí).
La cirugía de redoblaje de una bolsa fallida puede salvar a muchos pacientes de la escisión de la bolsa y la ileostomía permanente. La reflexión, la planificación y el cuidado están especialmente justificados para estos procedimientos que tienen resultados potenciales tan críticos para la calidad de vida del paciente.
Este caso destaca varios puntos clave:
Construir correctamente las anastomosis es crítico. La cirugía de anastomosis ileal en bolsa-anal fracasa en alrededor del 15 por ciento de los casos, principalmente debido a errores técnicos. Tanto para la cirugía primaria como para las reoperaciones, la planificación operativa, la técnica escalonada, la buena exposición y la visualización son esenciales para garantizar que se conecten las estructuras correctas.
La reconstrucción es una empresa compleja. Las cirugías de rehacer son grandes operaciones y deben realizarse de forma abierta. Requieren paciencia y un enfoque estratégico y metódico para garantizar los mejores resultados. La evaluación preoperatoria minuciosa, la planificación y la sincronización de cada paso son fundamentales.
Se necesita experiencia. Las cirugías pélvicas correctivas reoperativas, especialmente las redistribuciones de la bolsa, sólo deben realizarse en un centro de gran volumen con considerable experiencia en la realización de cirugía gastrointestinal compleja. La disponibilidad de un equipo multidisciplinar experimentado, no sólo durante la cirugía, sino también en el pre y el postoperatorio, ayuda a garantizar los mejores resultados.
La cirugía de salvamento suele tener éxito cuando se realiza en instituciones experimentadas. Los datos de cientos de pacientes con cirugías reconstructivas de anastomosis ileales fallidas en la Clínica Cleveland (publicados en Annals of Surgery y en Diseases of the Colon & Rectum), revelan una tasa de éxito del 75 al 80 por ciento. Los pacientes con enfermedad de Crohn tuvieron una tasa de éxito mucho menor, sólo el 37 por ciento. La sepsis pélvica fue el principal indicador de fracaso.
Las redoblaciones implicaron la creación de una nueva bolsa o la retención de la bolsa original. Tanto los enfoques locales perineales como los abdominales dieron resultados satisfactorios; la elección del procedimiento debe determinarse en función de cada caso. Los pacientes necesitaron una media de dos procedimientos para lograr la salvación de la bolsa, y no hubo asociación entre el número de procedimientos de salvación de la bolsa y el fracaso.
Por último, los cirujanos de la Clínica Cleveland están siempre disponibles para otros hospitales para la formación en servicio o la orientación en casos difíciles.
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