Ahora que hemos terminado de examinar las 10 causas más comunes de la insuficiencia cardíaca congestiva, tomemos un momento para reconocer que la ICC lleva muchos sombreros, todos feos.
Así que, aunque tendemos a utilizar el término «insuficiencia cardíaca congestiva» como si fuera una bestia, la verdad es que hay muchísimas diferencias fisiopatológicas entre la ICC izquierda y la derecha, la ICC de bajo y alto gasto y la ICC sistólica y diastólica. También es esencial entender que los signos y síntomas que señalan la congestión son bastante diferentes de los que señalan un bajo gasto cardíaco o perfusión.
Insuficiencia cardíaca congestiva izquierda y derecha
La insuficiencia cardíaca (IC) se describe típicamente como IC izquierda o derecha, lo cual es algo simplista ya que las funciones de los ventrículos izquierdo y derecho están inextricablemente entrelazadas. Sin embargo, la terminología sigue siendo útil, ya que indica qué ventrículo (izquierdo o derecho) está afectado principalmente.
En la IC izquierda, el ventrículo izquierdo falla, incumpliendo sus funciones como bomba hacia la periferia. El paciente queda con un sistema de transporte de sangre muy ineficaz para el organismo.
En la IC derecha, el ventrículo derecho es el principal culpable. La sangre no fluye adecuadamente hacia los pulmones; esto provoca una reducción del intercambio de gases en los alvéolos. La hipertensión pulmonar en la cardiopatía izquierda (PH-LHD) es la forma más común de hipertensión pulmonar (Mehra et al. 2017).
Para empeorar las cosas, el flujo caótico de la sangre viaja entonces desde los pulmones hasta el ventrículo izquierdo, donde produce una precarga subóptima, lo que dificulta bastante que el ventrículo izquierdo expulse un volumen útil.
Piénselo. Se trata de dos problemas enormemente diferentes que requieren dos protocolos de tratamiento enormemente diferentes… y sin embargo ambos conducen a un único punto final: la insuficiencia cardíaca.
Insuficiencia cardíaca de bajo y alto gasto
La mayoría de los pacientes con IC tienen un gasto cardíaco bajo -o en el mejor de los casos, un gasto cardíaco normal. Esta reducción del gasto se debe a que el ventrículo es incapaz de expulsar un volumen adecuado de sangre, ya sea por daños en el propio ventrículo o por una mala fase de precarga. Este bajo rendimiento puede estar presente durante el ejercicio o -en los casos más atroces- en reposo.
Sin embargo, algunos pacientes pueden sufrir los mismos síntomas y signos de IC sin esta reducción de la carga. Esta afección, menos frecuente, se ha denominado «insuficiencia cardíaca de alto gasto». Normalmente, está causada por una enfermedad subyacente, como el embarazo, la anemia crónica, la sepsis o el hipertiroidismo. La insuficiencia cardíaca de alta carga se produce cuando hay una reducción de la resistencia vascular del organismo (causada por la vasodilatación vascular u otros factores), lo que conduce a una caída de la presión arterial (Cerit et al. 2017).
Debería ser obvio que muchos de los medicamentos normales utilizados para ayudar a los pacientes con IC no pueden utilizarse en pacientes de alto gasto. Los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes (con propiedades vasodilatadoras) y otros medicamentos comúnmente utilizados para apoyar la función cardíaca sólo pueden empeorar el problema al reducir aún más la resistencia vascular sistémica.
Piénselo así: las «tuberías» están abiertas de par en par – y el corazón no puede mantener una presión adecuada para el cuerpo. Sin embargo, los diuréticos y las restricciones dietéticas de agua y sal son apropiados y se prescriben habitualmente.
Insuficiencia cardíaca sistólica frente a diastólica
Uno de los primeros pasos necesarios en el tratamiento de la ICC es evaluar la fisiopatología subyacente. Un tercio de los pacientes con ICC tiene una disfunción predominantemente diastólica, un tercio tiene una disfunción predominantemente sistólica y un tercio tiene ambas (Pinkerman et al. 2013).
Una forma fácil de recordar la diferencia es que un corazón con disfunción sistólica sufre una incapacidad para contraerse, mientras que un corazón con una disfunción diastólica sufre una incapacidad para relajarse. Tenga en cuenta que la mayoría de las disfunciones diastólicas suelen denominarse «función sistólica preservada».
La disfunción sistólica es mucho más fácil de diagnosticar que la diastólica. Para diagnosticar con precisión la disfunción diastólica, se debe emplear la ecocardiografía Doppler, un procedimiento técnicamente difícil de realizar y complicado de interpretar (Jentzer et al. 2017).
Los pacientes con función sistólica preservada suelen ser de mayor edad, mujeres, con menos probabilidades de tener ciertos factores de riesgo (tabaquismo, enfermedad arterial coronaria, antecedentes de infarto de miocardio) y con más probabilidades de tener otros (hipertensión).
Son menos sintomáticos y tienden a ocupar un lugar más bajo en el sistema de clasificación de la New York Heart Association (NYHA). Algunos estudios parecen sugerir una menor tasa de hospitalización y mortalidad, pero este es un punto indeciso (Pinkerman et al. 2013).
Hasta la mitad de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen una función sistólica preservada, sin embargo, hay poca orientación en la literatura sobre cómo tratar mejor a estos pacientes (Abbate et al. 2015). Los estudios sí destacan la importancia de diferenciar entre ambas. Los medicamentos de elección para cada condición son muy variados y algunas terapias para la disfunción sistólica serían inapropiadas e incluso perjudiciales si se utilizan para un paciente con función sistólica preservada.
Signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca
Los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca pueden dividirse en los que señalan congestióny los que señalan bajo gasto cardíaco o perfusión (ver tablas). Los síntomas como la disnea (dificultad para respirar), la ortopnea (falta de aire al estar tumbado) y la disnea paroxística nocturna (un aumento grave de la falta de aire causado por el desplazamiento del volumen de las piernas al pecho que se produce después de más de 30 minutos tumbado en posición supina) son signos distintivos de la ICC.
De hecho, algunos médicos pedirán a los pacientes que utilicen términos como ortopnea de «2 almohadas» o «3 almohadas» para diferenciar la gravedad de su congestión.
El aumento rápido de peso -2 libras de la noche a la mañana o 5 libras en una semana- y el edema de tobillo son signos fácilmente observables que se enseñan a los pacientes para ayudarles a saber cuándo deben buscar atención médica inmediata (American Heart Association 2017).
¿Y qué hay de los signos de bajo gasto cardíaco? La fatiga excesiva y la poca tolerancia al ejercicio pueden servir como señales de neón que apuntan a un bajo gasto o perfusión cardíaca. A menudo son los primeros síntomas que notan los pacientes, incluso antes de recibir el diagnóstico de ICC. Debido a estos factores, los pacientes pierden funcionalidad y empiezan a autolimitar su actividad. Cabe destacar que estos síntomas responden bien al ejercicio constante.
Signos y síntomas de la congestión
- Disnea;
- Ortopnea;
- Disnea nocturna paroxística (DNP);
- Tos (de decúbito o de esfuerzo);
- Molestias abdominales o epigástricas;
- Hinchazón abdominal (ascitis);
- Saciedad temprana;
- Hemoptisis, esputo espumoso o teñido de rosa;
- Hinchazón de pies/piernas;
- Aumento de peso (rápido);
- Alteraciones del sueño (ansiedad o hambre de aire);
- Opresión o malestar en el pecho;
- Confusión inexplicable, alteración del estado mental o fatiga;
- Náuseas o anorexia; y
- Edema dependiente.
Signos y síntomas de mala perfusión/bajo gasto cardíaco
- Fatigabilidad fácil;
- Poco nivel de energía o resistencia;
- Disminución de la tolerancia al ejercicio;
- Cachexia (síndrome de emaciación);
- Musculación o debilidad;
- Náuseas o anorexia;
- Saciedad precoz;
- Pérdida de peso, inexplicable;
- Malestar;
- Alteración de la concentración o la memoria;
- Alteración del sueño;
- Alteración de la mente (somnolencia, confusión);
- Taquicardia (frecuencia cardiaca);
- Oliguria diurna con nicturia en decúbito (disminución de la micción durante el día y aumento por la noche debido a la gravedad y la posición);
- Extremidades frías o vasoconstruidas; y
- Respiración de Cheyne-Stokes (ventilación rápida anormalmente profunda) (con o sin apnea).
No todos los pacientes con ICC manifestarán todos estos signos y síntomas, pero casi todos ellos mostrarán estos rasgos distintivos:
- Aguante o dificultad para respirar;
- Fatiga excesiva, especialmente con el esfuerzo; y
- Hinchazón en los tobillos, pies, piernas, abdomen y venas del cuello.
Conclusión
La población tiende a envejecer y esa edad tiene un precio. La hipertensión, la enfermedad arterial coronaria, la enfermedad renal y otras afecciones preparan un camino claro para la aparición de la insuficiencia cardíaca. Lamentablemente, a pesar de los enormes avances en el diagnóstico, la terapia y el pronóstico, el camino clínico para la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca sigue siendo el del «declive inexorable».