El tiempo de puerta a triaje se define como el período de tiempo (en minutos) desde la llegada de un paciente al servicio de urgencias hasta que se le asigna la puntuación de triaje. La clasificación rápida y precisa de los pacientes en grupos de gravedad, especialmente durante los periodos de gran afluencia, evita que los pacientes «enfermos» sean desatendidos mientras esperan la evaluación del médico. Este es un punto de referencia crítico, ya que los pacientes con afecciones sensibles al tiempo están en riesgo hasta que son evaluados. Además, los retrasos en la asignación de la puntuación de triaje son indicativos de procesos defectuosos, de una dotación insuficiente de personal en la fase inicial, o de ambas cosas.
Los sistemas de tres niveles eran bastante comunes hasta la llegada de sistemas más precisos de 5 niveles. Los sistemas de 3 niveles dividen a los pacientes en los grupos «emergentes» (no pueden esperar con seguridad hasta que haya un espacio en el área clínica disponible), «urgentes» (pueden esperar con seguridad un corto período de tiempo hasta que haya un espacio en el área clínica disponible) y «no urgentes» (pueden esperar con seguridad un largo tiempo hasta que haya un espacio en el área clínica disponible).
En la actualidad, más de la mitad de los servicios de urgencias estadounidenses utilizan un sistema de 5 niveles (es decir, ESI, CTAS/Canadiense, australiano o versiones modificadas).
El Índice de Gravedad de las Urgencias (ESI), el sistema de 5 niveles más utilizado en los EE.UU., es una regla de triaje de 5 niveles que clasifica a los pacientes en cinco grupos de la siguiente manera:
ESI 1 – Severamente inestable, debe ser visto inmediatamente por un médico, a menudo requiere una intervención (es decir, la intubación) para ser estabilizado. Los casos ESI 1 representan el 2% de todos los pacientes y el 73% de los casos ESI 1 son ingresados.
ESI 2 – Potencialmente inestable, debe ser visto rápidamente por un médico (en menos de 10 minutos), a menudo requiere pruebas de laboratorio y radiológicas, medicación y (a menudo) ingreso. Los casos de ESI 2 representan el 22% de todos los pacientes y el 54% de los casos de ESI 2 son ingresados.
ESI 3 – Estable y debe ser visto urgentemente por un médico (antes de 30 minutos), a menudo requieren pruebas de laboratorio y radiología, medicación, y la mayoría de las veces son dados de alta. Los casos ESI 3 representan el 39% de todos los pacientes y el 24% de los casos ESI 3 son ingresados.
ESI 4 – Estables, pueden ser vistos sin urgencia por un médico (o MLP), requieren pruebas mínimas o un procedimiento, y se espera que sean dados de alta. Los casos ESI 4 representan el 27% de todos los pacientes y el 2% de los casos ESI 4 son admitidos.
ESI 5 – Estable, puede ser visto sin urgencia por un médico (o MLP), no requiere pruebas o un procedimiento, y se espera que sea dado de alta. Los casos de ESI 5 representan el 10% de todos los pacientes y el 0% de los casos de ESI 5 son ingresados.
(Nótese que el uso de la palabra «estable» arriba es desde la perspectiva de si es probable que el paciente se deteriore mientras espera la evaluación del médico y no es equivalente a la definición de EMTALA.)
Al correlacionar el ESI con un sistema de 3 niveles, el ESI 1 y 2 se consideran «emergentes», el ESI 3 se considera «urgente» y el ESI 4 y 5 se consideran «no urgentes». Dado que el ESI está estandarizado y probado, su uso permite comparar los servicios de urgencias según la gravedad y la utilización de camas de hospitalización. Además, es posible observar a un grupo de pacientes asignados por el ESI para predecir el número de camas de hospitalización necesarias antes de que se soliciten.
En un estudio de 32.000 pacientes triados en Europa (utilizando la Escala de Triaje y Agudeza de los Servicios de Urgencias de Canadá, CTAS), el 85% fueron atendidos en los 10 minutos siguientes a su llegada. En el 98%, la duración del proceso de triaje fue inferior a 5 minutos. Además, VHA, una cooperativa sanitaria, demostró que el tiempo medio de llegada al triaje era de 5 minutos, y el que mejor funcionaba alcanzaba 1 minuto. Además, el tiempo necesario para realizar el triaje fue de una media de 4 minutos, con el mejor rendimiento alcanzando los 2 minutos.
Se necesita una dotación de personal adecuada en la fase inicial para minimizar los tiempos de clasificación. Las necesidades de personal de triaje deben ajustarse para que se correspondan con el aumento de la demanda durante el día y los períodos de tiempo con un mayor número de llegadas de pacientes. A menudo esto puede predecirse con exactitud observando las tendencias anteriores. Deben establecerse protocolos para añadir personal de triaje adicional temporalmente a medida que aumenta la demanda, en lugar de hacerlo cuando ya se ha producido un gran retraso. El personal auxiliar debe ayudar a las enfermeras de triaje a realizar las tareas que no requieren una enfermera de triaje capacitada, como identificar las camas abiertas, preparar camillas vacías o tomar los signos vitales, lo que permite que cada enfermera de triaje sea significativamente más productiva.
Los procesos ineficientes pueden provocar importantes retrasos en el proceso de triaje. Cuando los pacientes se encuentran con varios miembros del personal (por ejemplo, el recepcionista, el guardia de seguridad o el personal de registro) antes de la enfermera de triaje, se producen retrasos innecesarios en el tiempo de entrada al triaje. Siempre que sea posible, los procesos de atención a los no pacientes deben realizarse en paralelo a los procesos de atención a los pacientes, para no causar retrasos en la evaluación y el tratamiento de los pacientes. Muchos servicios de urgencias han tenido éxito con el registro a pie de cama utilizando estaciones de trabajo móviles para acortar los tiempos de puerta a ESI.
Una formación y tutoría adecuadas pueden ayudar a los enfermeros sin experiencia en el triaje a convertirse rápidamente en los mejores. Los sistemas de triaje como el ESI pueden aprenderse de forma fácil y eficaz, especialmente utilizando materiales impresos ampliamente disponibles como guía.
Siempre que sea posible, los pacientes deben ser llevados de vuelta al área de tratamiento inmediatamente (pasando por alto un área de triaje) cuando haya suficientes camas abiertas disponibles. Si todo el personal de enfermería del servicio de urgencias ha sido instruido en la realización del triaje, éste puede llevarse a cabo en las salas de tratamiento individuales, acortando los tiempos entre la puerta y el triaje, así como los tiempos entre la puerta y el médico. El triaje realizado en salas individuales amplía significativamente el número de «enfermeras de triaje» efectivas, eliminando el cuello de botella en la parte delantera. Para los casos de muy baja agudeza (es decir, retirada de suturas, abrasiones menores), el proceso de triaje en la sala de tratamiento puede abreviarse o incluso eliminarse (ahorrando recursos de enfermería), ya que ciertos casos pueden ser evaluados rápidamente y dados de alta por un médico o un proveedor de nivel medio sin que sea necesaria ninguna evaluación o intervención de enfermería.
El tiempo de puerta a médico es un indicador clave de un proceso básico pero vital del servicio de urgencias y debería ser objeto de un seguimiento regular. El objetivo de todo servicio de urgencias integral debería ser asignar una puntuación de triaje que identifique con precisión los casos emergentes y urgentes en menos de 5 minutos.
Mark Reiter, MD, MBA, es director general de Emergency Excellence (www.emergencyexcellence.com) y es miembro del profesorado del programa de residencia en medicina de urgencias del Hospital St. Luke’s de Bethlehem, PA
Tom Scaletta, MD, es presidente de Emergency Excellence y director médico del Hospital Edward de Naperville, IL.