SIR-La prevalencia de la fibrilación auricular (FA) no valvular aumenta con la edad y se incrementa bruscamente en las personas mayores . En una reciente encuesta comunitaria, 1 de cada 13 personas mayores de 70 años que vivían en su propio domicilio tenía FA . Con el envejecimiento de la población, se espera que la carga de FA se duplique en las próximas dos generaciones. La FA es el principal factor de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. En un estudio, la FA representó el 10-15% de todos los ictus isquémicos en personas jóvenes y casi el 25% en personas de >80 años .
La puntuación CHADS2 que estima el riesgo de ictus en pacientes con FA ha sido validada en pacientes hospitalizados de 65-95 años recientemente dados de alta . La tasa ajustada de ictus por cada 100 pacientes-año se estima desde el <1% (edad<65 años, sin factores de riesgo) hasta el 18,2% en pacientes con una puntuación CHADS2 de 6 puntos .
El tratamiento anticoagulante es más eficaz que los antiagregantes plaquetarios para la prevención del ictus, con una reducción del riesgo de dos tercios en prevención primaria y secundaria . La anticoagulación se recomienda en pacientes de alto riesgo (CHADS2 >2) incluso tras la conversión de la FA a ritmo sinusal . La warfarina está infrautilizada en las personas mayores . Los médicos han considerado que la edad avanzada disuade de la anticoagulación, independientemente de la gravedad del ictus y del riesgo de hemorragia .
La percepción de una reducción de la calidad de vida (CV) es un factor importante, que puede influir en la prescripción del médico y en el uso del tratamiento con warfarina por parte del paciente. Se cree que las complicaciones de las hemorragias, junto con los inconvenientes del control de la anticoagulación, reducen la calidad de vida del individuo. Por el contrario, los pacientes pueden ser más reacios a las posibles consecuencias del ictus y les molestan menos los efectos secundarios del tratamiento antitrombótico que los médicos. En un estudio observacional, los pacientes con alto riesgo de ictus dieron más valor a evitar el ictus y menos a evitar las hemorragias que los médicos.
Mejorar la QL es un objetivo importante en el tratamiento de las enfermedades crónicas. La CV mejora cuando se trata la FA, independientemente del modo de tratamiento . Se puede prever que el tratamiento con warfarina a largo plazo puede afectar a la CV, pero hasta la fecha no se ha estudiado en personas mayores. Realizamos un estudio observacional concurrente de la CV de las personas mayores que toman warfarina para la tromboprofilaxis de la FA (en comparación con la población general) para determinar si hay un cambio percibido en la CV con la duración de la anticoagulación.
Métodos
Se trata de un estudio transversal que compara a los que toman warfarina desde hace <1 año -el Grupo de Warfarina Reciente (GTR)- con los que la toman desde hace >1 año -el Grupo de Warfarina Establecida (GEA). El escenario fueron las clínicas comunitarias de anticoagulación de Leeds. Los criterios de inclusión fueron la edad >75 años y los que tomaban warfarina para la tromboprofilaxis de la FA. Los criterios de exclusión fueron cualquier paciente que estuviera tomando warfarina por un diagnóstico alternativo, y si habían recibido warfarina antes del tratamiento actual, y aquellos con deterioro cognitivo.
La CV se midió utilizando el cuestionario Short Form 12 versión 2 (SF12v2) , una forma abreviada del SF-36, bien validada en las poblaciones occidentales. La puntuación media de la población para cada uno de estos cuestionarios es de 50, con una desviación estándar de 10, y, de acuerdo con otros estudios, consideramos que una diferencia de cinco era clínicamente significativa. Hubo un mayor número de pacientes en el EWG que en el RWG y encontramos una proporción de 3 : 1. El cálculo de la potencia para tamaños de grupo desiguales se realizó según lo descrito por Kirkwood . El número calculado de participantes para alcanzar una potencia del 95% a un nivel de significación de α = 0,05 fue de 280.
Los pacientes del RWG y del EWG se compararon con respecto a los datos demográficos, el riesgo de ictus y las respuestas al cuestionario SF12v2. Las variables categóricas se compararon con la prueba de chi-cuadrado, y las variables continuas se compararon con la prueba t no apareada o la prueba U de Mann-Whitney, según el caso. Se utilizaron modelos de regresión lineal para tener en cuenta los posibles efectos de confusión de las características demográficas y las condiciones comórbidas. Para los análisis estadísticos se utilizó el Statistical Package for Social Science (SPSS versión 11.5).
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación de East Leeds, y todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.
Resultados
Se contactó con 345 pacientes elegibles. Ocho pacientes se negaron a participar por falta de tiempo. Cinco pacientes rechazaron el consentimiento y otros dos se sentían demasiado enfermos para participar. Por tanto, se entrevistó a 330 pacientes. Todos los participantes vivían en sus propios hogares, excepto uno que vivía en un alojamiento protegido.
Quince participantes no completaron el cuestionario SF12v2, por lo que fueron excluidos del análisis.
La tabla 1 resume las características basales de la población del estudio. Los datos continuos se presentan como media (DE) y los no continuos como porcentaje.
Características basales de la población del estudio (n = 330)
| Características . | Grupo de warfarina reciente (n = 85) . | Grupo de warfarina establecida (n = 245) . | Valor P . | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (DE), años | 79,66 (4,19) | 80.95 (4,16) | P = 0,014 (prueba t) | |
| Duración media en warfarina (DE), años | 0,5 (0.32) | 5,57 (3,41) | P< | 0,001 |
| Género masculino | 53% | 44% | P = 0.14 (prueba χ2) | |
| Fallo cardíaco | 24% | 27% | P = 0.62 (prueba χ2) | |
| Hipertensión | 47% | 51% | P = 0.63 (prueba de χ2) | |
| Diabetes mellitus | 13% | 18% | P = 0,30 (prueba de χ2) | |
| Infarto | 35% | 30% | P = 0.31 (prueba χ2) | |
| Media de AMTS | 9,77 | 9,59 | P = 0.094 (Mann-Whitney) |
| Características . | Grupo de warfarina reciente (n = 85) . | Grupo de warfarina establecida (n = 245) . | Valor P . |
|---|---|---|---|
| Edad (DE), años | 79,66 (4,19) | 80,95 (4,16) | P = 0.014 (prueba t) |
| Duración media en warfarina (DE), años | 0,5 (0,32) | 5,57 (3,41) | P<0.001 |
| Género masculino | 53% | 44% | P = 0,14 (prueba χ2) |
| Fallo cardíaco | 24% | 27% | P = 0.62 (prueba χ2) |
| Hipertensión | 47% | 51% | P = 0.63 (prueba χ2) |
| Diabetes mellitus | 13% | 18% | P = 0.30 (prueba de χ2) |
| Infarto | 35% | 30% | P = 0,31 (prueba de χ2) | Media de AMTS | 9,77 | 9,59 | P = 0.094 (Mann-Whitney) |
Características basales características de la población del estudio (n = 330)
| Características . | Grupo de warfarina reciente (n = 85) . | Grupo de warfarina establecida (n = 245) . | Valor P . | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (DE), años | 79,66 (4,19) | 80.95 (4,16) | P = 0,014 (prueba t) | |
| Duración media en warfarina (DE), años | 0,5 (0.32) | 5,57 (3,41) | P< | 0,001 |
| Género masculino | 53% | 44% | P = 0.14 (prueba χ2) | |
| Fallo cardíaco | 24% | 27% | P = 0.62 (prueba χ2) | |
| Hipertensión | 47% | 51% | P = 0.63 (prueba de χ2) | |
| Diabetes mellitus | 13% | 18% | P = 0,30 (prueba de χ2) | |
| Infarto | 35% | 30% | P = 0.31 (prueba χ2) | |
| Media de AMTS | 9,77 | 9,59 | P = 0.094 (Mann-Whitney) |
| Características . | Grupo de warfarina reciente (n = 85) . | Grupo de warfarina establecida (n = 245) . | Valor P . | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (DE), años | 79,66 (4,19) | 80.95 (4,16) | P = 0,014 (prueba t) | |
| Duración media en warfarina (DE), años | 0,5 (0.32) | 5,57 (3,41) | P< | 0,001 |
| Género masculino | 53% | 44% | P = 0.14 (prueba χ2) | |
| Fallo cardíaco | 24% | 27% | P = 0.62 (prueba χ2) | |
| Hipertensión | 47% | 51% | P = 0.63 (prueba de χ2) | |
| Diabetes mellitus | 13% | 18% | P = 0,30 (prueba de χ2) | |
| Infarto | 35% | 30% | P = 0.31 (prueba χ2) | |
| Media de AMTS | 9,77 | 9,59 | P = 0.094 (Mann-Whitney) |
Los pacientes tenían entre 75 y 97 años. Los pacientes habían estado en tratamiento con warfarina desde 1 mes hasta 18 años. La hipertensión, la diabetes mellitus y la insuficiencia cardíaca eran ligeramente más prevalentes en el GTE, aunque ninguna alcanzó significación estadística. Aunque la enfermedad cerebrovascular fue más frecuente (35 frente al 30%) en el GTR, no hubo diferencias significativas en las características basales, aparte de la duración del tratamiento con warfarina.
Calificación mental (MCS)
Los datos proporcionados por el SF12v2 dan la media y la DE de la población para las personas de >75 años como 48,9 y 9,3. Los valores correspondientes en RWG fueron 48,31 y 10,59 y en EWG fueron 46,21 y 10,31. Mediante una prueba t de una muestra, no hay diferencias estadísticas entre el RWG o el EWG y la población de más de 75 años para el MCS determinado por el SF12v2.
Capacidad física (PCS)
Los datos del SF12v2 dan la media y la SD de la población para el PCS en los mayores de >75 años como 39,8 y 9,3. Los valores correspondientes en RWG fueron 40,54 y 9,73 y en EWG fueron 39,33 y 9,28. Una vez más, mediante una prueba t de una muestra, no hay diferencias estadísticas entre el RWG o el EWG y la población mayor de 75 años para el PCS determinado por el SF12v2.
Modelos de regresión lineal
Para determinar si las puntuaciones de QL estaban influenciadas de otras maneras, realizamos modelos de regresión lineal con MCS y PCS como variables dependientes. Las variables independientes fueron la edad, la puntuación CHADS2 y la duración del tratamiento con warfarina. En la tabla 2 se resume la diferencia que se produjo en las puntuaciones de la CV por el aumento unitario de cada variable, con un nivel significativo de este cambio en cada caso.
Modelos de regresión lineal
| . | Diferencia a MCS/ PCS por unidad de aumento de la variable . | |
|---|---|---|
| Variable . | MCS . | PCS . |
| Edad | -0,29 (P = 0,04) | -0.09 (P = 0,46) |
| Duración de la warfarina | -0,20 (P = 0,22) | -0,20 (P = 0.17) |
| Puntuación de CHADS2 | -0,22 (P = 0,63) | -1,93 (P<0.005) |
| . | Diferencia a MCS/ PCS por unidad de aumento de la variable . | |
|---|---|---|
| Variable . | MCS . | PCS . |
| Edad | -0,29 (P = 0,04) | -0,09 (P = 0.46) |
| Duración de la warfarina | -0,20 (P = 0,22) | -0,20 (P = 0,17) |
| Puntuación de CHADS2 | -0,22 (P = 0.63) | -1,93 (P<0.005) |
Modelos de regresión lineal
| . | Diferencia a MCS/ PCS por unidad de aumento de la variable . | |
|---|---|---|
| Variable . | MCS . | PCS . |
| Edad | -0,29 (P = 0,04) | -0.09 (P = 0,46) |
| Duración de la warfarina | -0,20 (P = 0,22) | -0,20 (P = 0.17) |
| Puntuación de CHADS2 | -0,22 (P = 0,63) | -1,93 (P<0.005) |
| . | Diferencia a MCS/ PCS por unidad de aumento de la variable . | |
|---|---|---|
| Variable . | MCS . | PCS . |
| Edad | -0,29 (P = 0,04) | -0,09 (P = 0.46) |
| Duración de la warfarina | -0,20 (P = 0,22) | -0,20 (P = 0,17) |
| Puntuación de CHADS2 | -0.22 (P = 0,63) | -1,93 (P<0.005) |
Discusión
El tratamiento anticoagulante debe considerarse en todos los pacientes con FA con alto riesgo de ictus. Para muchos pacientes, habrá cuestiones obvias de seguridad o contraindicaciones absolutas, pero para la mayoría, la decisión final se reducirá a la elección. Hay muchos factores que influyen en esa decisión, y el médico debe explorarlos con el paciente, siendo la CV una cuestión importante.
Usando una escala bien validada que mide la función, el bienestar y la salud percibida, no se encontraron diferencias en la CV mental o física en los pacientes ancianos con FA tratados con warfarina a largo plazo en comparación con la población general.
La demarcación de un período de 1 año con warfarina se creó artificialmente con el fin de calcular el tamaño de la muestra. En un análisis separado, se eliminó esta demarcación y se llevó a cabo una modelización de regresión lineal. Descubrimos que la CV mental sólo se veía afectada con el aumento de la edad. La CV física sólo se vio afectada por la puntuación CHADS2, lo cual no es sorprendente porque la CHADS2 es un marcador indirecto de la carga de la enfermedad. De hecho, el hecho de que esto se mostrara en nuestro estudio es una buena demostración de su fiabilidad. Un estudio norteamericano, Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation (BAATAF), tampoco mostró cambios en la calidad de vida en una población de pacientes más jóvenes (edad media, 68 años). Los argumentos a favor de un uso más amplio pero juicioso de la anticoagulación para las personas mayores con FA se ven reforzados por nuestro estudio. Sin embargo, nuestro estudio excluyó a los pacientes ancianos que tenían complicaciones previas derivadas del tratamiento con warfarina y a los que estaban en residencias. La evaluación de la CV antes y después de iniciar el tratamiento con warfarina será objeto de más estudios.
Puntos clave
-
El tratamiento a largo plazo con warfarina per se no afecta ni a la CV física ni a la CV mental de los pacientes mayores con fibrilación auricular en comparación con la población general de edad avanzada.
-
Los médicos y sus pacientes pueden estar tranquilos de que la preocupación por el deterioro de la CV no tiene por qué desempeñar un papel importante a la hora de decidir el uso de la warfarina.
Conflictos de intereses
No hay conflictos de intereses.
Agradecimientos
Este estudio ha sido apoyado por la beca 10/2004 de la Sociedad Británica de Geriatría. A.K.D. ha utilizado este estudio como disertación para el curso de MSc en Medicina Geriátrica en la Universidad de Keele.
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