El edema es una acumulación anormal de líquido en el espacio intersticial que puede ser localizada o generalizada. El movimiento de líquido entre el espacio intravascular y el extravascular está relacionado con la interacción de las fuerzas de la presión hidrostática, la presión coloide oncótica y la permeabilidad capilar y con los efectos del drenaje linfático. Normalmente existe un equilibrio entre estas fuerzas y no se produce una acumulación neta de líquido. El edema se produce cuando hay una disminución de la presión oncótica del plasma, un aumento de la presión hidrostática, un aumento de la permeabilidad capilar o una combinación de estos factores. El edema también puede estar presente cuando se obstruye el flujo linfático.
A.
La anamnesis y la exploración física se centran en las causas del edema y tratan de averiguar si es generalizado o localizado.
B.
El edema generalizado puede estar documentado por el aumento de peso y a menudo se asocia con un aumento de la presión hidrostática capilar, como se observa en la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), en la insuficiencia renal con un aumento de la carga de sodio y agua, después de la expansión del volumen intravascular a partir de líquidos intravenosos, o en condiciones de retención de sodio. Pueden producirse edemas después de un tratamiento con corticosteroides o con estrógenos u otros medicamentos. El edema que afecta a todo el cuerpo (por ejemplo, anasarca) puede extenderse hasta afectar a la cavidad peritoneal (por ejemplo, ascitis) o al espacio pleural (por ejemplo, hidrotórax). En los pacientes con edema generalizado, el primer paso es estimar la presión venosa central mediante la determinación de la presión venosa yugular (PVJ). La distancia desde el manubrio sterni hasta el menisco del líquido en la vena yugular debe ser ≤2 cm a 45 grados o 5 cm desde la aurícula izquierda.
C.
Determinar la albúmina sérica y las proteínas urinarias en pacientes con edema generalizado y JVP normal.
D.
Si la albúmina sérica es normal, realizar un análisis de orina, buscando un sedimento urinario anormal, y comprobar el BUN y la creatinina para evaluar la posibilidad de patología renal. Si los resultados del análisis de orina son normales, pedir pruebas de función tiroidea (TFT) para buscar mixedema. El resto de los pacientes debe considerarse como posible edema idiopático o edema inducido por fármacos.
Si la albúmina sérica está disminuida, realizar un análisis de orina para comprobar si hay proteinuria. Más de 3,5 g de proteína sugiere síndrome nefrótico; <3,5 g en un análisis de orina normal sugiere otra causa, como hepatitis o enfermedad de infiltración hepática. Pedir pruebas de función hepática (LFT); si los resultados son anormales, evaluar si hay patología hepática. Si los resultados de las pruebas de función hepática son normales, compruebe la prealbúmina y el colesterol para evaluar si hay desnutrición. Si la prealbúmina es <20 mg/dl y el nivel de colesterol es bajo, se sugiere desnutrición. Si la prealbúmina es >20 mg/dl, una fuga capilar, una síntesis proteica anormal y una enteropatía perdedora de proteínas son todas las posibilidades.
F.
En los pacientes con un JVP elevado y edema generalizado, solicite radiografías de tórax para buscar cardiomegalia.
G.
Si se encuentra cardiomegalia, solicite un ecocardiograma para buscar derrame pericárdico; engrosamiento pericárdico, como en la pericarditis aguda o crónica; contractilidad anormal del corazón, como podría verse en la ICC; o signos de problemas cardíacos infiltrativos, como la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, amiloide o neoplasia.
Si el tamaño del corazón es normal en la placa de tórax, evalúe los campos pulmonares en busca de hipertensión pulmonar. Este hallazgo debe conducir a la evaluación de cor pulmonale. Los campos pulmonares despejados deben hacer que se realice una ecocardiografía para buscar una constricción pericárdica.
I.
El edema regional o el edema localizado suelen estar causados por un aumento de la presión capilar. Algunas causas son la insuficiencia venosa crónica; válvulas venosas incompetentes; obstrucciones vasculares, ya sean extrínsecas por neoplasia, ganglios linfáticos, cirugía, fibrosis o radiación, o intrínsecas por trombosis venosa profunda, cirugía, infección, inmovilidad, traumatismo o un estado hipercoagulable (por ejemplo, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, deficiencia de antitrombina 3, presencia de neoplasias, o secundario a los efectos venodilatadores de fármacos como los bloqueadores de los canales de calcio).
Cuando haya edema regional, anote su localización. Si se encuentra en una o ambas extremidades superiores, determine el JVP.
K.
Los pacientes con edema en las extremidades superiores y JVP normal deben someterse a un estudio Doppler, pletismografía por impedancia (IPG), venografía o dúplex de flujo en color para buscar obstrucción venosa por causas intrínsecas o extrínsecas. Un estudio negativo sugiere una obstrucción linfática.
L.
Evaluar a los pacientes con edema de las extremidades superiores y PJ elevado para detectar el síndrome de la vena cava superior con una radiografía de tórax, una TC o una RMN de tórax.
M.
Si el edema regional se limita a las extremidades inferiores, observar si es unilateral o bilateral. Busque características históricas dirigidas específicamente a un traumatismo, un estado hipercoagulable, antecedentes de neoplasia o condiciones que puedan causar obstrucción linfática o venosa.
N.
Si la historia es negativa, solicite un estudio Doppler o IPG. Si este estudio es positivo, puede estar indicada la venografía para evaluar la trombosis venosa frente a la compresión extrínseca. Si el estudio Doppler es negativo, puede haber rabdomiólisis, edema musculoesquelético o defectos vasculares localizados.
O.
Los pacientes con una historia positiva de edema de las extremidades inferiores deben someterse a IPG, estudio Doppler o venografía de las extremidades inferiores. De nuevo, un resultado positivo del estudio puede sugerir trombosis venosa, con tratamiento para ello. Un resultado negativo del estudio puede sugerir una obstrucción linfática. Esto puede ser evaluado con linfangiografía.