Ahora que 2019 llega a su fin, TheBodyPro hace un balance de los avances más destacados del año en materia de VIH. Y no cualquier avance: Nos fijamos específicamente en los que tienen un mayor impacto para las personas que prestan atención y servicios relacionados con el VIH en los EE.UU. En esta serie, el veterano médico-investigador David Alain Wohl, M.D., nos guía a través de las nuevas investigaciones y otros momentos importantes de 2019 que tienen el mayor potencial para alterar el panorama clínico del VIH en los meses y años venideros.
Le envié un mensaje a Craig a través del portal de pacientes de nuestro registro médico electrónico utilizando la línea de asunto, «Your Labs». Él sabría inmediatamente lo que eso significaba: su prueba de infecciones de transmisión sexual (ITS) había dado algo positivo.
Craig mantiene relaciones sexuales con hombres y lleva más de 15 años viviendo con una infección por VIH bien controlada. Desde que empezamos a hacer la evaluación básica del riesgo de ITS y el autoexamen en nuestra clínica, ha tenido regularmente uno o más resultados positivos. Esta vez, su RPR fue de 1:256 – y esto ocurrió después de que se le diagnosticara sífilis hace unos 18 meses, que respondió adecuadamente a la penicilina intramuscular.
Craig vino y, después de su inyección, preguntó si había algo que pudiera hacer -aparte de los preservativos- para prevenir algunas de estas ITS. No consume drogas ilícitas ni alcohol, utiliza preservativos la mayor parte del tiempo cuando está en el fondo y está vacunado contra la hepatitis A y la hepatitis B. Dijo que había oído que tal vez tomar un antibiótico podría prevenir la sífilis. «¿Debería tomar eso?»
Las tasas de ITS bacterianas en Estados Unidos han ido en aumento, especialmente entre los hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Esta tendencia es anterior a la profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP), pero a medida que ha aumentado la aceptación de la PrEP -quizá con la realización de más pruebas de detección de gonorrea, clamidia y sífilis- las cifras han aumentado aún más. Mientras que ahora tenemos la PrEP y la profilaxis post-exposición (PEP) como intervenciones biomédicas para el VIH, no se puede decir lo mismo de las ITS bacterianas, a pesar de que existen desde hace mucho más tiempo y son considerablemente más frecuentes.
Se ha jugado con la doxiciclina como una potencial profilaxis de las ITS. Se tolera relativamente bien y ya se toma regularmente para diversos fines, desde el acné hasta la profilaxis de la malaria. Tiene actividad contra la clamidia y la sífilis, aunque no contra la gonorrea.
En la CROI 2017, el grupo de investigación francés ANRS presentó por primera vez resultados intrigantes de un ensayo realizado entre 232 HSH y mujeres transexuales que se inscribieron en el estudio IPERGAY, que exploró la dosificación intermitente de la PrEP. Entre las personas a las que se les asignó aleatoriamente la toma de 200 mg de doxiciclina entre las 24 y las 72 horas posteriores a las relaciones sexuales sin preservativo, se registraron tasas significativamente más bajas -aproximadamente un 70% menos- tanto de clamidia como de sífilis en comparación con la mitad de los participantes a los que no se les asignó el antibiótico. (Como se esperaba, el impacto del uso de la doxiciclina en la incidencia de la gonorrea fue mínimo). La adherencia fue decente, ya que el 83% de los participantes informó del uso de la doxiciclina y alrededor del 60% tenía niveles detectados en el plasma. Los efectos adversos gastrointestinales llevaron a un puñado a dejar la medicación.
Eso fue en 2017. Entonces, ¿por qué sacar esto a colación ahora?
Desde el estudio ANRS, las tasas de ITS han seguido dirigiéndose hacia el norte. Sin embargo, ha habido poco progreso en su prevención – y un estudio adicional limitado de un papel potencial para la doxiciclina.
Este año, sin embargo, un equipo internacional de expertos llevó a cabo una revisión reflexiva de la investigación anterior con respecto al uso de la doxiciclina para la prevención de las ITS. En su análisis de los datos -que incluían el estudio ANRS, un ensayo clínico anterior mucho más pequeño y un estudio de modelización del impacto del fármaco en HSH australianos- los autores afirman que la doxiciclina para la prevención de las ITS es prometedora.
Al mismo tiempo, instaron a la cautela con respecto a las incógnitas sobre el uso de la doxiciclina, como el desarrollo de la resistencia al fármaco (que podría decirse que es un problema menor para la sífilis, la clamidia y la gonorrea que para otros patógenos estafilocócicos y estreptocócicos comunes) y el efecto del fármaco en el microbioma del paciente. Además, se consideró prioritaria la identificación de las poblaciones con más probabilidades de beneficiarse de la doxiciclina.
El resultado final de la doxiciclina para la profilaxis de las ITS
Como especialista en enfermedades infecciosas, entiendo por qué el uso crónico de antibióticos puede ser problemático. La disbiosis del intestino y otra flora por sí sola da que pensar. Sin embargo, también soy consciente de que prescribimos antibióticos todo el tiempo, ya sea para la profilaxis de infecciones oportunistas en personas inmunocomprometidas (por ejemplo, las que tienen una infección avanzada por el VIH, los receptores de trasplantes, las personas que reciben una terapia inmunosupresora crónica) o en situaciones menos peligrosas como el acné.
Para aquellos que tienen un alto riesgo de infección por ITS, la exposición a los antibióticos ya debería ser una preocupación: Las repetidas inyecciones de penicilina, junto con los antibióticos empíricos para cubrir una posible infección por gonorrea y clamidia, pueden sumar. Craig ha visto ciertamente su cuota de antibióticos para el tratamiento de su ITS; ¿sería peor la doxiciclina postcoital?
Sí, la resistencia a los medicamentos antibióticos es una preocupación real. En el documento de revisión, los autores expertos señalan que en el caso de la gonorrea, ese tren ya ha salido de la estación: Los datos muestran altos niveles de resistencia a las tetraciclinas, lo que impide el uso de estos agentes. En el caso de la clamidia, se sabe menos sobre la resistencia a los fármacos, o sobre la correlación entre los resultados de las pruebas de resistencia y la probabilidad de respuesta clínica. Más preocupante es que la doxiciclina periódica podría cambiar la susceptibilidad de Mycoplasma genitalium, una causa común de uretritis no gonocócica en los hombres, así como entre los organismos comensales, incluidos los que pueden causar la enfermedad.
En resumen, hay riesgos y hay beneficios. Para Craig, cuyo trasero empezaba a escocer por el depósito de antibiótico en el que estaba sentado, los segundos superaron a los primeros: se fue con una receta de doxiciclina, instrucciones detalladas por escrito sobre cómo usarla y recomendaciones para un buen protector solar en caso de que cause fotosensibilidad.