Dorothea Dix fue una destacada reformadora de la salud mental en Estados Unidos y a nivel internacional. Supo manejar su pluma y hacer sus propios reportajes para abogar por cambios positivos. Todavía tenemos mucho que aprender de ella.
Comenzando en 1830 con sus reportajes de investigación sobre las deplorables condiciones de los reclusos en una cárcel de Cambridge, Massachusetts, Dorothea Dix extendió rápidamente sus esfuerzos de defensa de la salud mental con inspecciones de prisiones y manicomios por todo Massachusetts y otros estados, Luego, a nivel internacional, en Inglaterra y Escocia (solicitando reformas a la reina Victoria), en Francia, en Italia (solicitando al papa Pío IX) y en Turquía (intentando, sin éxito, reunirse con Florence Nightingale y hacerle una petición al final de la guerra de Crimea).
Después de la controvertida etapa de Dix como superintendente de las enfermeras del ejército de la Unión durante la Guerra Civil estadounidense, retomó sus esfuerzos de reforma de la salud mental extendiéndolos al lejano oeste, visitando California, pasando por Oregón, hasta el territorio de Washington. En una carta dirigida a sus amigos reformistas cuáqueros británicos, los Rathbones de Liverpool, se refirió a la belleza natural de Washington, incluida la cima nevada del monte Rainier, y se mostró impresionada por las prisiones y manicomios «humanos y liberales» del noroeste del Pacífico. Atribuyó su excelencia al hecho de que la zona estaba recién colonizada, una novedad que permitía un pensamiento más progresista que en las ciudades europeas o de la costa este de Estados Unidos.
Dix participó en los debates políticos que tenían lugar en Inglaterra y Escocia, donde las parroquias locales utilizaban el sistema de contratos, pagando a sus pobres dementes para que vivieran y trabajaran en manicomios privados con ánimo de lucro. Muchos de los propietarios de los manicomios reducían los costes y aumentaban sus beneficios encadenando a los pacientes en habitaciones sin calefacción y privándoles de comida y atención médica. Conocido como el «comercio de la locura», una vez que se descubrieron las verdades del comercio, la práctica fue una fuente de indignación moral generalizada y de llamamientos a la reforma.
En Estados Unidos, se afirmaba que el tratamiento de los enfermos incurables en manicomios estatales era un enfoque más humano. Sus defensores afirmaban que, a la larga, se ahorraría dinero, debido a las economías de escala y a que los pacientes podían evitar ser enviados a cárceles y prisiones de mayor coste.
Los primeros informes de instituciones como el manicomio de Worcester afirmaban que los pacientes tenían altas tasas de éxito en la «curación» de su locura, citando las altas tasas de pacientes. Lo que no mencionaban eran las tasas igualmente elevadas de readmisión de estos pacientes en la misma institución o en otras similares en cortos periodos de tiempo. Una vez que se vieron obligados a enfrentarse a estas estadísticas, los defensores de los manicomios, incluido Dix, empezaron a señalar el «cuidado estacional», es decir, que las tasas de éxito en el tratamiento y la curación se producían cuando se identificaba a los pacientes en una fase temprana de su enfermedad y se les proporcionaba el tratamiento adecuado en los manicomios. El tratamiento temprano en su enfermedad se definía típicamente como el tratamiento dentro del primer año de la aparición de sus síntomas.
Los debates públicos y privados en Estados Unidos eran intensos en cuanto a si los indigentes, dementes o no, provocaban su propia situación a través de actos inmorales como la intemperancia, específicamente en términos de consumo de alcohol, y el deber del Estado de cuidar de estas personas. La ética del trabajo calvinista y las concepciones del pecado y la salvación influyeron en estos debates. Las mujeres con hijos «fuera del matrimonio» y las prostitutas fueron tachadas de pecadoras y de pobres indignos. Destacados reformistas como Dix declararon que el deber de la sociedad era el mismo tanto si la locura como la indigencia eran resultado de «una vida de pecado o de pura desgracia».