Dolor pélvico crónico y prostatitis: síntomas, diagnóstico y tratamiento

Introducción

El síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC) y la prostatitis crónica son afecciones a largo plazo que se comprenden mal, son difíciles de tratar y para las que actualmente no hay cura. Además de causar una serie de síntomas perturbadores -como dolor intenso, disfunción eréctil y problemas urinarios e intestinales- que los pacientes suelen encontrar difíciles de sobrellevar, pueden tener un efecto nocivo en el bienestar psicológico del individuo.

Síndrome de dolor pélvico crónico

Este dolor no maligno se percibe en estructuras como los músculos y los nervios de la pelvis y ha sido continuo o recurrente durante al menos seis meses, el tiempo mínimo para que el dolor pélvico se considere crónico. El término «percibido» indica que el paciente y el médico, en la medida de lo posible a partir de la historia clínica, la exploración y las investigaciones (cuando proceda), han localizado el dolor en la zona pélvica anatómica especificada (Fall et al., 2010).

El SDPC puede abarcar varias afecciones que causan dolor en las diferentes estructuras anatómicas que rodean la próstata, incluidos varios tipos de músculos, nervios y estructuras óseas de la pelvis, el abdomen y la columna vertebral (Rees et al., 2015). Las causas no se comprenden del todo; se cree que el CPPS no está causado por una infección, pero pueden intervenir otros factores (Prostate Cancer UK, 2015). Se ha descrito una serie de variaciones genéticas que pueden explicar el dolor pélvico crónico (Marszalek et al, 2009).

Prostatitis

La prostatitis, que es un factor que contribuye al CPPS, es un conjunto de síntomas que se cree que están causados por una infección o inflamación de la glándula prostática. Es común pero poco conocida (Asociación Europea de Urología, 2014; Pavone-Macaluso, 2007), y una carga significativa en términos de síntomas físicos, angustia emocional y costes financieros (Schaeffer, 2008; Calhoun et al, 2004; McNaughton Collins et al, 2001). Los hombres con prostatitis tienen una calidad de vida muy pobre: es comparable a la de las personas con afecciones como la angina inestable, la enfermedad inflamatoria intestinal o la insuficiencia cardíaca congestiva.

La afección afecta a hombres de todas las edades, pero es más frecuente en los de 36 a 50 años. Su presentación en algunos hombres de edad avanzada puede deberse al agrandamiento normal de la próstata; se sabe que se necesita una mayor presión del detrusor para vaciar la vejiga en la micción obstructiva, lo que puede predisponer a los hombres a un reflujo de orina hacia la glándula prostática (Kirby et al, 1982).

Una revisión sistemática encontró una prevalencia del 8,2% de síntomas de prostatitis (rango 2,2-9,7%) en una población de más de 10.600 hombres (Krieger et al, 2008) mientras que, entre abril de 2016 y marzo de 2017, el equipo de enfermeras especializadas de Prostate Cancer UK recibió 289 contactos de hombres que buscaban ayuda sobre la prostatitis.

La afección puede ser aguda o crónica, bacteriana o no bacteriana, y los síntomas pueden presentarse con o sin signos de infección. Se clasifica como:

• Prostatitis bacteriana aguda;
• Prostatitis bacteriana crónica (poco frecuente);
• Prostatitis no bacteriana crónica/CPPS;
• Prostatitis inflamatoria asintomática (Krieger et al, 1999).

Prostatitis crónica

La prostatitis crónica no bacteriana es el tipo más común que se experimenta (Daniels et al, 2007; Clemens et al, 2005) y se define como un dolor o molestia urológica en la región pélvica asociada a síntomas urinarios y/o disfunción sexual que dura al menos tres meses (Krieger et al, 1999). Aunque es una afección benigna, puede reducir gravemente la calidad de vida, ya que los pacientes suelen experimentar una considerable morbilidad física y psicológica (PCUK, 2015).

La prostatitis crónica se relaciona con la CPPS debido a los siguientes posibles factores causales:

• La orina que entra en la glándula prostática (Kirby et al, 1982); el quiste del utrículo prostático y el conducto prostático dilatado en la zona periférica de la próstata deben reconocerse como lesiones benignas de la próstata y están implicados en el reflujo de orina hacia la próstata (Inamura et al, 2016);
• Una infección que no se manifiesta en las pruebas;
• Inflamación de los nervios que rodean la glándula prostática;
• Problemas con los nervios que envían señales de dolor al cerebro sin causa física;
• Estrés y/o ansiedad;
• Problemas con los músculos del suelo pélvico o daños previos.

Síntomas y comorbilidades

El sello distintivo de la prostatitis crónica y del CPPS es el dolor persistente e incapacitante (Kwon y Chang, 2013), pero ambas afecciones pueden causar una amplia gama de síntomas relacionados con el dolor, la función urinaria, la calidad de vida y la disfunción sexual (Recuadros 1 y 2). Cada hombre se ve afectado de forma diferente y los síntomas pueden ser constantes o intermitentes.

Muchos de los mecanismos implicados en la CPPS tienen su base en el sistema nervioso central (EAU, 2014), por lo que a veces se denomina mioneuropatía pélvica. Los hombres afectados son más propensos a desarrollar alergias, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, síndrome del intestino irritable y trastornos de ansiedad como los ataques de pánico y el trastorno obsesivo-compulsivo (Sinclair, 2014).

La inflamación de la próstata puede provocar un aumento de los niveles sanguíneos del antígeno específico de la próstata (PSA), lo que puede causar ansiedad, ya que un nivel elevado de PSA es un marcador potencial de cáncer de próstata. Sin embargo, se debate si la inflamación continuada o recurrente de la próstata puede conducir al desarrollo de cáncer de próstata. Se están realizando estudios para determinar si la reducción de la inflamación puede prevenir el cáncer de próstata (Walsh y Worthington, 2012).

El dolor pélvico persistente y recurrente puede reducir significativamente la calidad de vida (Turner et al, 2002), provocando trastornos del sueño, fatiga, retraimiento, aislamiento social, vergüenza, ira y depresión y, en algunos casos, sentimientos suicidas (Wood, 2013).

Evaluación e investigaciones

El diagnóstico clínico del CPPS y/o la prostatitis crónica se basa en la historia del paciente y la exploración física. Se realizan diversas investigaciones para detectar signos y excluir otras patologías.

Puntuación de los síntomas

Los pacientes suelen ser evaluados mediante el Índice de Síntomas de Prostatitis Crónica de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, que puntúa aspectos relacionados con el dolor, la micción y la calidad de vida. Los pacientes con prostatitis crónica y/o CPPS ya no se consideran un grupo homogéneo afectado por una única entidad de enfermedad, por lo que cada vez se utiliza más una herramienta más reciente, la clasificación UPOINT (Nickel y Shoskes, 2009). Clasifica los signos y síntomas en seis dominios:

• Urinarios;
• Psicosociales;
• Específicos de órganos;
• Infecciones;
• Neurológicos/sistémicos;
• Sensibilidad.

Una herramienta fiable para evaluar los síntomas urinarios es el International Prostate Symptom Score.

Exámenes físicos

Si se sospecha de CPPS y/o prostatitis crónica, debe realizarse una exploración del abdomen y de los genitales externos (Rees et al, 2015; National Institute for Health and Care Excellence, 2010) y un tacto rectal (Rees et al, 2015). Este último puede revelar una próstata sensible a la palpación; también permitirá al profesional sanitario evaluar la sensibilidad de los músculos del suelo pélvico y su capacidad de relajación y contracción.

Pruebas para descartar otras patologías

Los estudios hidrodinámicos pueden demostrar una disminución del flujo urinario, una relajación incompleta del cuello de la vejiga y de la uretra prostática, y/o una presión de cierre uretral anormalmente alta en reposo (Shergill et al, 2010). Para detectar la infección, las investigaciones habituales incluyen una prueba de tira reactiva en orina y/o una muestra de orina de madrugada y secreciones prostáticas expresadas para cultivo/microscopía (Rees et al, 2015).

Se debe considerar la posibilidad de realizar un cribado de infecciones de transmisión sexual y tomar un hisopo uretral y un cultivo si se sospecha de uretritis (Rees et al, 2015).

La uroflometría, la uretrografía retrógrada y/o una exploración de la vejiga ayudarán a excluir la retención urinaria, mientras que la cistoscopia puede realizarse para excluir la obstrucción de la salida de la vejiga, la estenosis del cuello de la vejiga, el cáncer de vejiga o la estenosis uretral (Rees et al, 2015).

La resonancia magnética y la tomografía computarizada son útiles para descartar un absceso prostático (Venyo, 2011). Una serie de otras pruebas pueden ser útiles; por ejemplo, si el cáncer de próstata es una preocupación, se puede llevar a cabo un análisis de sangre para medir los niveles de PSA.

Factores sexuales y psicológicos

Realizar una historia sexual detallada es esencial. Los pacientes que revelan información sobre abusos sexuales deben ser tratados con sensibilidad y, con su consentimiento, deben participar los organismos pertinentes.

Los pacientes también deben ser evaluados por el impacto psicológico de sus síntomas utilizando una herramienta apropiada como el Cuestionario de Salud del Paciente-9 para controlar la gravedad de la depresión o la Evaluación del Trastorno de Ansiedad Generalizada de siete ítems. Si experimentan un estado de ánimo bajo y lo atribuyen al dolor, puede ser necesario un tratamiento del dolor con base psicológica.

Manejo

Los profesionales de la salud en atención primaria están en una posición ideal para identificar la prostatitis crónica/PCF, explicar a los pacientes las opciones de tratamiento disponibles y proporcionar la terapia adecuada y el apoyo continuo. Es esencial combinar intervenciones físicas y emocionales y/o psicológicas, y adoptar un enfoque multiprofesional.

No existen tratamientos establecidos que alivien los síntomas de forma consistente, pero las opciones de tratamiento están mejorando (Strauss y Dimitrakov, 2010). Sin embargo, se han realizado pocos ensayos controlados aleatorios (ECA) centrados en la prostatitis crónica/PPC, por lo que se necesita más investigación.

La prostatitis crónica y la CPPS pueden ser refractarias, en cuyo caso requieren tratamiento por parte de profesionales especializados. Si las opciones de tratamiento farmacológico que se exponen a continuación no son efectivas, los pacientes deben ser derivados a la atención secundaria (Rees et al 2015).

Las ‘3As’

Los antibióticos, los alfabloqueantes y los antiinflamatorios -las ‘3As’ del tratamiento farmacológico- se utilizan para tratar la prostatitis crónica y el SDPC (Thakkinstian et al, 2012).

Los antibióticos tienen potencialmente un efecto moderado sobre el dolor, los síntomas urinarios y la calidad de vida, y deben considerarse como una opción de tratamiento inicial (Rees et al, 2015).

Al igual que los antibióticos, los alfabloqueantes pueden tener un efecto modesto sobre los síntomas urinarios, el dolor y la calidad de vida. Deben considerarse como una opción de tratamiento inicial en hombres con problemas de micción, ya que ayudan a relajar los músculos de la próstata y el cuello de la vejiga. Los efectos secundarios incluyen:

• Disminución de la eyaculación o eyaculación retrógrada;
• Congestión nasal;
• Mareos;
• Cansancio.

Si no se observa un alivio de los síntomas con el tratamiento con alfabloqueantes en un plazo de 4 a 6 semanas, debe considerarse un alfabloqueante alternativo.

A veces se recetan antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno. Aunque no hay pruebas sólidas de que sean eficaces, algunos hombres consideran que alivian síntomas como el dolor. Algunos AINE están disponibles sin receta médica, pero los hombres deben consultarlos siempre con su médico de cabecera debido a sus posibles efectos secundarios (como la irritación del estómago y las úlceras estomacales).

Otras opciones farmacológicas para el alivio del dolor

Algunos fármacos pueden aliviar las molestias o el dolor; a veces un medicamento de venta libre como el paracetamol puede ser eficaz. Se pueden utilizar dosis bajas de antidepresivos (como la amitriptilina) o de fármacos antiepilépticos (como la gabapentina o la pregabalina) para tratar el dolor a largo plazo. El alopurinol, que disminuye los niveles de ácido úrico en la sangre, también puede aliviar el dolor y los síntomas urinarios.

Tratamiento de los síntomas urinarios

Un estudio reciente en hombres con CPPS/ prostatitis crónica concluyó que la calidad de vida se ve más afectada por el dolor que por los síntomas urinarios (Wagenlehner et al, 2013). Sin embargo, los síntomas urinarios siguen necesitando ser investigados, y deben ser manejados en línea con la orientación sobre los síntomas del tracto urinario inferior en los hombres (NICE, 2010).

Tratamiento de la disfunción eréctil

La disfunción eréctil es una preocupación importante en los hombres con prostatitis y debe tratarse de acuerdo con las directrices de la Sociedad Británica de Medicina Sexual (2013).

Cirugía

La evidencia sobre la utilidad de la cirugía es muy limitada. Las técnicas incluyen:

• Prostatectomía;
• Resección transuretral de la próstata;
• Usonido focalizado de alta intensidad transrectal;
• Ablación transuretral con aguja de la próstata;
• Termoterapia transuretral con microondas.

Sin embargo, se necesitan grandes ECAs antes de poder sacar conclusiones firmes sobre su eficacia (Rees et al, 2015).

Terapias complementarias

Las terapias complementarias también pueden ser útiles. La acupuntura parece ser una opción de tratamiento segura, eficaz y duradera cuando se trata de reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida en los hombres con prostatitis crónica/SPC refractaria (Chen y Nickel, 2003).

La terapia con el bioflavonoide quercetina es bien tolerada y proporciona una mejora sintomática significativa en la mayoría de los hombres con síndrome de dolor pélvico crónico (Shoskes et al, 1999).

Se ha informado de que un remedio sencillo como el suplemento de hierbas serenoa repens (saw palmetto) tiene un efecto relajante sobre los músculos lisos del esfínter urinario, un fuerte efecto antiinflamatorio y un efecto antiproliferativo (Wagenlehner et al, 2011).

Técnicas físicas como la fisioterapia especializada y la biorretroalimentación pueden ayudar a los hombres a obtener un mejor control de los músculos del suelo pélvico. Sin embargo, no hay pruebas que respalden el uso del masaje prostático repetitivo (Rees et al, 2015).

Terapias psicológicas

Los pacientes que padecen afecciones crónicas a menudo necesitan ajustar sus aspiraciones, así como adaptar sus estilos de vida y condiciones laborales. Muchos se lamentan de su situación, otros sufren una angustia prolongada y desarrollan trastornos psiquiátricos, sobre todo depresión o ansiedad (Turner y Kelly, 2000). Se puede considerar el asesoramiento y la terapia cognitivo-conductual y acceder a ellos a través de un médico de cabecera, que puede remitir a los pacientes a los especialistas adecuados.

Autogestión y cambios en el estilo de vida

Una serie de medidas de autogestión pueden aliviar los síntomas (Cuadro 3). Puede ser útil para los pacientes llevar un diario de los síntomas, la ingesta de alimentos y líquidos, el ejercicio realizado y la cantidad de estrés experimentado; esto les ayudará a identificar y evitar los factores desencadenantes (PCUK, 2015). Algunos encuentran útiles los foros en línea y los grupos de apoyo entre pares, como los que ofrece la Asociación Británica de Apoyo a la Prostatitis.

Cuadro 3. Medidas de autocontrol y cambios en el estilo de vida

• Líquidos – una ingesta adecuada de líquidos y evitar el alcohol, las bebidas gaseosas y la cafeína reducen el riesgo de irritación de la vejiga, que puede exacerbar los síntomas urinarios
• Dieta – algunos hombres encuentran que ciertos alimentos – por ejemplo, los cítricos y las comidas picantes – pueden desencadenar los síntomas, y se les debe aconsejar que los reconozcan y los eviten
• Postura – estar sentado durante largos períodos puede aumentar el dolor: Se debe aconsejar a los pacientes que lo eviten y/o que utilicen un cojín blando o inflable; también deben evitar las actividades que ejerzan presión sobre el perineo, como el ciclismo
• Temperatura – el frío parece agravar los síntomas, mientras que a menudo el calor aporta alivio (Hedelin y Jonsson, 2007); los baños calientes, por ejemplo, pueden proporcionar un alivio temporal
• Cuidado del intestino – la defecación requiere la relajación y la coordinación de los músculos del suelo pélvico y los esfínteres anales, por lo que el CPPS puede causar dolor y dificultad, lo que lleva al estreñimiento; los hombres que experimentan dolor o molestias al defecar deben tomar medidas para evitar el estreñimiento
• Ejercicio – caminar a paso ligero, correr, hacer deporte o practicar yoga puede aumentar el bienestar y reducir los síntomas
• Alivio del estrés – el estrés puede exacerbar los síntomas, por lo que los pacientes deben intentar evitar las situaciones estresantes y aprender a gestionar el estrés; informes anecdóticos a Prostate Cancer UK indican que las técnicas de relajación pueden ser útiles

Apoyo holístico

Reconocer y gestionar las dimensiones emocionales y psicológicas de las enfermedades de larga duración puede ser un reto tanto para los pacientes como para los profesionales sanitarios.

Ya sea en atención primaria o secundaria, los profesionales de la salud necesitan desarrollar una comprensión de lo que experimentan los hombres con prostatitis crónica o CPPS, para poder ofrecer un apoyo físico, psicológico y emocional adecuado. La educación y el apoyo ayudarán a los pacientes a comprender su enfermedad y a controlar los síntomas, a menudo molestos. Mostrar empatía, apoyar a los pacientes con el tratamiento, animarles con cambios en el estilo de vida e identificar terapias complementarias útiles contribuirá a dar esperanza y ayudar a los pacientes a controlar y afrontar mejor su enfermedad.

Caja 4. Otros recursos

Se puede encontrar más información y consejos útiles para los pacientes en línea:

• Cáncer de próstata del Reino Unido. Prostatitis crónica y síndrome de dolor pélvico crónico: Una nueva guía de consenso.
• NHS Choices. Prostatitis.
• Grupo BMJ. Prostatitis.
• WebMD. Men’s Health Guide: Prostatitis.
• Rees J. Men’s health: chronic prostatitis. GP Online.
• Centro Nacional para la Investigación del Dolor Pélvico. Síndrome del elevador del ano.

Puntos clave

• El síndrome de dolor pélvico crónico en los hombres es un dolor continuo o recurrente no maligno que se percibe en estructuras como los músculos y los nervios de la pelvis
• La prostatitis se cree que está causada por una infección o inflamación de la glándula prostática
• Ambas afecciones provocan una amplia gama de síntomas relacionados con el dolor la función urinaria, la calidad de vida y la disfunción sexual
• Los hombres afectados pueden encontrar estas condiciones difíciles de sobrellevar y pueden experimentar problemas emocionales o psicológicos
• Se necesita atención holística para ayudar a los pacientes a manejar estas condiciones a largo plazo
Guías de la Sociedad Británica de Medicina Sexual (2013) sobre el manejo de la disfunción eréctil.
Calhoun EA et al (2004) El impacto económico de la prostatitis crónica. Archives of Internal Medicine; 164: 11, 1231-1236.
Chen R, Nickel JC (2003) La acupuntura mejora los síntomas en hombres con prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico. Urology; 61: 6, 1156-1159.
Clemens JQ et al (2005) Incidencia y características clínicas de la prostatitis tipo III de los Institutos Nacionales de Salud en la comunidad. Journal of Urology; 174: 6, 2319-2322.
Daniels NA et al (2007) Asociación entre las infecciones pasadas del tracto urinario y los síntomas actuales sugestivos de prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico. Journal of the National Medical Association; 99: 5, 509-516.
Asociación Europea de Urología (2014) Directrices sobre el dolor pélvico crónico.
Fall M et al (2010) Directrices de la EAU sobre el dolor pélvico crónico. European Urology; 57: 1, 35-48.
Hedelin H, Jonsson K (2007) Prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico: los síntomas se agravan con el frío y se vuelven menos angustiosos con la edad y el tiempo. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology; 41: 6, 516-520.
Inamura K et al (2016) Captaciones anormales de 18F-FDG en la próstata debido a dos condiciones diferentes de reflujo de orina: un simulacro de cáncer de próstata. Springerplus; 5: 46.
Kirby RS et al (1982) Intra-prostatic urinary reflux: an aetiological factor in abacterial prostatitis. British Journal of Urology; 54: 6, 729-731.
Krieger JN et al (2008) Epidemiology of prostatitis. International Journal of Antimicrobial Agents; 31: (Suppl 1), S85-S90.
Krieger JN et al (1999) NIH consensus definition and classification of prostatitis. Journal of the American Medical Association; 282: 3, 236-237.
Kwon JK, Chang IH (2013) Dolor, catastrofismo y depresión en la prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico. Revista internacional de neurología; 17: 2, 48-58.
Marszalek M et al (2009) Dolor pélvico crónico y síntomas del tracto urinario inferior en ambos sexos: análisis de 2749 participantes de un proyecto de cribado sanitario urbano. European Urology; 55: 2, 499-507.
McNaughton Collins M et al (2001) Quality of life is impaired in men with chronic prostatitis: the Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. Journal of General Internal Medicine; 16: 10, 656-662.
Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Asistencial (2010) Lower Urinary Tract Symptoms in Men: Management.
Nickel JC, Shoskes D (2009) Enfoque fenotípico para el manejo de la prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico. Current Urology Reports; 10: 4: 307-312.
Pavone-Macaluso M (2007) Chronic prostatitis syndrome: a common, but poorly understood condition. Part I. EAU-EBU Update Series; 5: 1-15.
Prostate Cancer UK (2015) Prostatitis: Una guía para la infección o inflamación de la próstata.
Rees J et al (2015) Diagnóstico y tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica y prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico: una guía de consenso. BJU International; 116: 4, 509-525.
Schaeffer AJ (2008) Epidemiología y evaluación del síndrome de dolor pélvico crónico en hombres. International Journal of Antimicrobial Agents; 31 (Suppl 1): S108-S111.
Shergill I et al (2010) Medical Therapy in Urology. London: Springer.
Shoskes DA et al (1999) Quercetin in men with category III chronic prostatitis: a preliminary prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Urology; 54: 6, 960-963.
Sinclair A (2014) La ‘prostatitis’ es una condición psiconeuromuscular. Red de la prostatitis.
Strauss AC, Dimitrakov JD (2010) Nuevos tratamientos para la prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico. Nature Reviews Urology; 7: 3, 127-135.
Thakkinstian A et al (2012) Los alfabloqueantes, los antibióticos y los antiinflamatorios tienen un papel en el tratamiento de la prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico. BJU International; 110: 7, 1014-1022.
Turner JA et al (2002) Pacientes de atención primaria y urología con el síndrome de dolor pélvico masculino: síntomas y calidad de vida. Journal of Urology; 167: 4, 1768-1773.
Turner J, Kelly B (2000) Emotional dimensions of chronic disease. Western Journal of Medicine; 172: 2, 124-128.
Venyo A (2011) Absceso prostático: informe de un caso y revisión de la literatura. WebmedCentral Urology; 2: 11, WMC002433.
Wagenlehner FM et al (2013) National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) symptom evaluation in multinational cohorts of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. European Urology; 63: 5, 953-959.
Wagenlehner FME et al (2011) Extracto de polen para la prostatitis crónica: síndrome de dolor pélvico crónico. Clínicas Urológicas de América del Norte; 38: 3, 285-292.
Walsh PC, Worthington JF (2012) Guía del doctor Patrick Walsh para sobrevivir al cáncer de próstata. Nueva York, NY: Grand Central Publishing.
Wood N (2013) Narraciones de supervivientes de hombres con prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico (CP/CPPS).