Nutrición
La desnutrición proteico-energética (MPE) es muy frecuente en los niños que han sufrido un desastre natural o provocado por el hombre y es un factor importante que contribuye a la muerte de estos niños. La tasa de letalidad de la mayoría de las enfermedades infecciosas, como el sarampión, el paludismo, la diarrea y las infecciones respiratorias agudas, aumenta drásticamente en los niños que también padecen MPE. Los niños de 0 a 5 años son los que corren mayor riesgo.12 Incluso la desnutrición leve o moderada puede contribuir significativamente a la muerte de niños en emergencias complejas o desastres.13,14 El MPE en los niños después de un desastre suele ser el resultado de una exacerbación de las condiciones de hambruna subyacentes que existían en esa población antes del desastre. Dichas condiciones de hambruna posteriores al desastre pueden predecirse a partir de la comprensión de la condición socioeconómica de la población antes del evento. Las condiciones preexistentes que evolucionarán hacia la hambruna incluyen la pobreza generalizada; la muerte intratable; el subempleo; y una alta prevalencia de malnutrición, con un porcentaje entre moderado y grande de la población pediátrica que estaba rutinariamente subalimentada y experimentaba hambre e inanición. Desgraciadamente, esta condición no es inusual en muchos países en desarrollo del mundo actual. La prevalencia del MPE es directamente proporcional a la tasa de mortalidad bruta en la población infantil subyacente. La presencia de MPE en menos del 5% de la población infantil se asocia a una tasa de mortalidad bruta inferior a 0,9 muertes/1000 al mes. Por el contrario, una prevalencia de MEP superior al 40% en la población pediátrica subyacente generalmente se refleja en una tasa de mortalidad bruta de 30-40/1000 por mes, un aumento de más del 4000%.
Un equipo de evaluación de desastres que llegue al lugar debe estar preparado para evaluar el estado nutricional de la población pediátrica. Las evaluaciones nutricionales de los niños en estas situaciones se centran en los cambios en el peso del niño en relación con su altura (peso para la altura ). El peso y la estatura se miden con facilidad, rapidez y precisión en poblaciones infantiles de muestra. El peso es más sensible que la estatura a los cambios repentinos en la disponibilidad de alimentos. Las mediciones de la HFA también son apropiadas para evaluar la eficacia de los programas de alimentación. Las mediciones de la altura para la edad (HFA) reflejan una deficiencia nutricional más crónica, y una HFA anormal se denomina retraso en el crecimiento. Tanto las mediciones de la HFH como de la HFA se comparan con los valores normales establecidos para la población concreta que se está evaluando (una población de referencia), y los resultados se presentan como puntuaciones Z. Las puntuaciones Z son el número de desviaciones estándar (SD) que el paciente tiene por encima o por debajo de la mediana cuando se compara con la población de referencia.
En poblaciones bien alimentadas, menos del 3% de los niños menores de 5 años tienen puntuaciones Z de la FMH inferiores a -2, o 2 SD por debajo de la mediana. En los países en los que los niños experimentan normalmente algún grado de desnutrición, hasta el 5% de los menores de 5 años tienen puntuaciones Z de la FMH inferiores a -2. Existe una emergencia nutricional si más del 8% de las puntuaciones Z de la FMH entre estos niños muy pequeños son inferiores a -2. La prevalencia del MPE moderado a grave en una muestra aleatoria de niños menores de 5 años es un fuerte indicador de esta condición en la población subyacente. Las causas de muerte de los niños con MEP grave incluyen la deshidratación, la infección, la hipotermia, la insuficiencia cardíaca y la anemia grave. La infección respiratoria aguda, la infección del tracto urinario, el sarampión, la diarrea (infecciosa o malabsorbida), la malaria, las infecciones cutáneas y la sepsis son más comunes y más mortales en los niños con MPE. Los síntomas clínicos, como la fiebre y el dolor, pueden estar enmascarados. Por ejemplo, el sarampión en los niños con MPE puede tener una tasa de mortalidad de hasta el 30% (se observa una tasa de mortalidad del 5% en niños sanos y bien alimentados). Siempre debe sospecharse la existencia de infecciones en los niños con MEP y tratarlas de forma agresiva.
La termorregulación está alterada en los niños con MEP; por lo tanto, debe fomentarse el uso de mantas adicionales y el colecho con la madre, y no debe bañarse a estos niños. El MEP también da lugar a reservas limitadas de glucosa y a un deterioro de la gluconeogénesis. La hipoglucemia suele acompañar a la infección. La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) puede ser secundaria a la sobrecarga de líquidos que puede producirse en el proceso de rehidratación de los niños con gastroenteritis y deshidratación. La ICC también puede ser el resultado de una anemia grave con insuficiencia del gasto, alteraciones electrolíticas, beriberi húmedo por deficiencia de tiamina o atrofia del músculo cardíaco asociada a la privación prolongada de proteínas. La anemia de leve a moderada se tolera muy bien en estos niños; no deben recibir transfusiones porque a menudo provocarán una ICC por sobrecarga de líquidos. El diagnóstico de deshidratación puede ser complicado porque estos niños suelen estar edematosos por la hipoproteinemia. Pueden estar flácidos, apáticos o incluso inconscientes. La alta prevalencia del MEP y el aumento de la incidencia de enfermedades infecciosas explican gran parte del exceso de mortalidad que se observa en los niños después de un desastre, especialmente si se convierten en desplazados o refugiados.
Las deficiencias de micronutrientes, como el hierro, la vitamina A, la vitamina C, la niacina y la tiamina, se observan a menudo en los niños refugiados o desplazados después de desastres o emergencias complejas. Estos niños pueden tener anemia, escorbuto, pelagra o beriberi. Las deficiencias nutricionales pueden persistir en los niños desplazados crónicamente.15,16 Se descubrió que más de dos tercios de los niños de un campo de refugiados palestinos estaban anémicos.17
Si la evaluación inicial de la población subyacente de niños afectados por el desastre o la emergencia compleja revela una prevalencia sustancial de MEP, el equipo de socorro debe iniciar programas de alimentación suplementaria o terapéutica lo antes posible. Los programas de alimentación suplementaria se llevan a cabo en el ámbito ambulatorio y, por lo general, se ponen a disposición de los niños cuyas puntuaciones Z están entre -2 y -3. Pueden incluirse niños de hasta 12 años, así como mujeres embarazadas o lactantes. Estos programas suelen proporcionar 500 calorías y 15 g de proteínas adicionales al día, además de las raciones ordinarias proporcionadas por los organismos de ayuda. Los programas de alimentación suplementaria pueden preparar la comida in situ y hacer que el niño la consuma en un centro comunitario o pueden distribuir raciones secas a la madre. Existen importantes cuestiones sociales y culturales que influyen en la eficacia de estos enfoques. Los programas de alimentación complementaria que distribuyen raciones húmedas requieren la preparación y distribución en un lugar concreto y una administración intensiva por parte de la organización. Además, hay un coste de tiempo para las madres que deben llevar a los niños allí y alimentarlos in situ. Además, los niños con MEP se concentrarán en una zona, lo que aumenta el riesgo de propagación de enfermedades transmisibles. Sin embargo, con este tipo de programa de distribución se puede tratar a una población más pequeña. No obstante, al proporcionar la alimentación húmeda in situ, está claro que el niño recibirá los suplementos. Cuando se distribuyen raciones secas a la madre, la familia es responsable de proporcionar utensilios limpios, tener leña y hacer la comida. Es probable que otros miembros de la familia le quiten a la madre parte de las raciones o que la madre las venda para comprar artículos adicionales para la familia. Las limitaciones culturales suelen dictar la distribución de los alimentos en las familias, siendo los padres los que más reciben, luego los hijos varones, a los que siguen las hijas y las madres. Esto puede afectar a la distribución de raciones secas suplementarias a los niños desnutridos. Los niños menores de 5 años con puntuaciones Z inferiores a -3 y/o con edema deben ser inscritos en programas de alimentación terapéutica para pacientes internos. Estos niños reciben 100 calorías y de 1 a 2 g de proteínas por kilogramo al día durante la primera semana y luego 200 calorías y de 2 a 3 g de proteínas por kilogramo al día hasta que sus puntuaciones Z sean superiores a -2.