En los sistemas de seguros de salud diseñados para proteger a las personas con condiciones preexistentes y garantizar la disponibilidad de la cobertura independientemente del estado de salud, también se necesitan medidas compensatorias para garantizar que las personas no esperen hasta que estén enfermas para inscribirse en la cobertura (ya que hacerlo aumentaría los costos promedio para otros inscritos). La Ley de Asistencia Asequible (ACA) incluía una serie de «zanahorias» (por ejemplo, créditos fiscales para las primas y reducciones de los costes compartidos) y «palos» (por ejemplo, la penalización del mandato individual y las oportunidades de inscripción limitadas) para alentar a las personas sanas, así como a las enfermas, a inscribirse en la cobertura de seguro de salud.
Aunque las primas de 2019 para los planes en los mercados de la ACA son planas o caen en muchos lugares, serían sustancialmente más bajas aún si no fuera por varios cambios políticos y legislativos clave.
A pesar de la popularidad duradera de las protecciones de la ACA para las personas con condiciones preexistentes, el mandato individual -que requiere que la mayoría de las personas mantengan la cobertura del seguro de salud o de lo contrario paguen una multa- ha sido constantemente visto negativamente por una parte sustancial del público. Después de que los intentos más amplios de derogar y reemplazar la ACA se estancaran en el verano de 2017, el Congreso redujo la penalización del mandato individual a 0 dólares a partir de 2019 como parte de la legislación de reforma fiscal aprobada el pasado diciembre.
Poco después, la administración Trump también anunció nuevas normas que permitirán que los planes más libremente regulados -planes de duración limitada a corto plazo (STLD, por sus siglas en inglés) y planes de salud de asociación (AHP, por sus siglas en inglés)- proliferen en el mercado individual en competencia con la cobertura que cumple con la ACA. Estos planes menos regulados serán una opción más asequible para algunas personas que no pueden acogerse a los créditos fiscales de la ACA. Sin embargo, sobre todo en el caso de los planes a corto plazo, esta cobertura de menor coste no suele estar disponible para personas con enfermedades preexistentes y los planes suelen excluir la cobertura de determinados servicios. Los planes STLD no cumplen el requisito de la ACA de mantener la cobertura, pero, como la penalización por no tener cobertura pronto será de 0, el atractivo de la cobertura STLD aumentará para las personas sanas. Estos planes atraerán a individuos desproporcionadamente sanos lejos de la cobertura que cumple con la ACA, teniendo así un efecto alcista en las primas del mercado individual que cumple con la ACA.
Con la derogación efectiva de la penalización por mandato individual y la expansión de los planes de salud de corta duración y de asociación, nos propusimos cuantificar qué efecto alcista están teniendo estos cambios políticos y legislativos en las primas de 2019. Entre las aseguradoras que especifican públicamente el efecto de estos cambios legislativos y políticos en sus presentaciones a los comisionados de seguros estatales, encontramos que las primas de 2019 serán en promedio un 6% más altas, como resultado directo de la derogación del mandato individual y la expansión de los planes más libremente regulados, de lo que sería el caso.
Sumando el impacto de la pérdida de los pagos de reducción de costes compartidos -que hizo subir las primas de plata en un promedio del 10% según la Oficina de Presupuesto del Congreso- al impacto de la derogación de la penalización del mandato individual y la expansión de los planes más libremente regulados, este análisis sugiere que las primas de plata de referencia en el intercambio serán alrededor de un 16% más altas en 2019 de lo que sería de otro modo.
Un análisis separado encuentra que las primas de 2019 en general se mantienen relativamente planas o caen en muchas partes del país, en gran parte porque las aseguradoras están actualmente sobrevaloradas. Sin embargo, este análisis encuentra que las primas de 2019 estarían cayendo aún más si la penalización del mandato individual estuviera todavía en pleno efecto.
Analizando las presentaciones de tarifas de las aseguradoras
Cada año, las aseguradoras presentan presentaciones de tarifas a los reguladores estatales justificando sus cambios de primas para el año siguiente. Estas presentaciones incluyen una cantidad variable de detalles, dependiendo del estado y de la aseguradora, y las secciones de las presentaciones disponibles públicamente a menudo están redactadas. Las aseguradoras a veces no incluyen muchos detalles en las presentaciones públicas, y no siempre mencionan explícitamente el efecto que los cambios de política tendrán en las tarifas.
Revisamos todas las presentaciones disponibles públicamente que las aseguradoras de todo Estados Unidos presentaron a los reguladores estatales detallando sus justificaciones para los cambios de tarifas en el mercado individual que cumple con la ACA, tanto dentro como fuera del intercambio. Mientras que muchas aseguradoras identifican la derogación de la penalización del mandato individual y/o la expansión de los planes STLD/AHP como factores que tendrán un efecto alcista en las primas de 2019, no todas las empresas cuantifican la cantidad en la que las tarifas aumentarán específicamente debido a estos cambios, y otras eliminan esta información de sus presentaciones disponibles públicamente. Además, algunas compañías agrupan el efecto al alza de la derogación de la penalización del mandato individual con la expansión de los planes a corto plazo y de asociación, mientras que otras compañías informan de estos efectos por separado o sólo cuantifican públicamente los efectos de uno de estos cambios.
Excluimos de este análisis a los estados que han implementado sus propios mandatos individuales (Massachusetts, Nueva Jersey y Washington, DC) o, en el caso de Nueva York, han prohibido a las aseguradoras cargar un recargo por mandato individual en las primas de 2019.
Entre las aseguradoras que cuantifican públicamente un impacto en las tarifas por los cambios legislativos y regulatorios -derogación efectiva de la penalización por mandato individual y/o expansión de los planes de regulación más laxa- el efecto alcista en las primas de 2019 oscila entre el 0% y el 16%. Entre estas aseguradoras, el aumento medio de las tarifas en 2019 debido a la derogación de la penalización del mandato individual y la expansión de los planes más libremente regulados es del 6%. La mayoría de los impactos de las tarifas de 2019 debido a estos cambios legislativos y políticos se sitúan entre el 4% y el 8% (los percentiles 25 y 75).
La tabla 3 del Apéndice muestra los aumentos de las tarifas por estado y aseguradora entre las empresas que cuantificaron públicamente la cantidad en la que aumentarán las primas debido a estos cambios legislativos y políticos en 2018 o 2019.
En muchos casos, estos aumentos de tarifas se producen después de supuestos similares realizados al entrar en 2018 de que el mandato individual sería derogado o aplicado débilmente (ya que las aseguradoras tuvieron que finalizar las tarifas de 2018 antes de que se hubiera tomado una decisión en el Congreso para derogar efectivamente el mandato individual). Al fijar las tarifas para 2018, algunas aseguradoras supusieron que la derogación, la reducción de la aplicación o la percepción pública de la reducción de la aplicación del mandato individual conducirían a un grupo de riesgo más enfermo en 2018 y fijaron los precios en consecuencia. En 2018, entre las aseguradoras que cuantificaron públicamente un impacto de la incertidumbre sobre el mandato individual, las empresas incorporaron un aumento de la prima del 0% al 25%. Entre estas aseguradoras, el incremento medio de las tarifas debido a la incertidumbre sobre el mandato individual en 2018 fue del 5% y la mayoría se situó entre el 2% y el 6% (los percentiles 25 y 75).
Una serie de aseguradoras tuvieron en cuenta los impactos de las tarifas debido a la incertidumbre sobre el mandato individual en 2018 y la derogación de la penalización del mandato individual en 2019. En muchos de estos casos, sin embargo, la carga de 2019 parece reemplazar la carga de 2018 y las dos no son acumulativas. Puede haber algunos casos en los que la carga del mandato individual de 2019 se sume a la de 2018, pero asumimos que los valores de 2019 y 2018 nunca son acumulativos, que es el enfoque más conservador.
| Tabla 1: Rango de los impactos de las primas por la incertidumbre/revocación del mandato individual en 2018 y 2019 | ||||||
| Año de presentación | Min | 25º Percentil | Promedio | Percentil 75 | Max | 2019 | 0% | 4% | 6% | 8% | 16% | 2018 | 0% | 2% | 5% | 6% | 25% |
| NOTA: En algunos casos, el efecto debido al mandato individual también incluye la expansión STLD/AHPs, la reducción del alcance, u otra incertidumbre legislativa.
Fuente: Análisis de la Kaiser Family Foundation de las presentaciones de tarifas de las aseguradoras a los reguladores estatales, reguladores de seguros estatales y ratereview.healthcare.gov. |
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El efecto alcista en las primas de 2019 debido a la derogación efectiva del mandato individual y la expansión de los planes de regulación más laxa se suma a otros aumentos significativos de las tarifas debido a la decisión de la administración Trump de detener los pagos de subsidios de reducción de costos. Esta decisión, según estimaciones de la Oficina Presupuestaria del Congreso, es responsable de un aumento del 10% en las primas de plata en intercambio de 2018.1 En conjunto, las primas de plata en el mercado en 2019 son, por lo tanto, aproximadamente un 16% más altas de lo que serían si los pagos federales de CSR hubieran continuado (cuya pérdida contribuyó aproximadamente al 10% de las primas de plata en el mercado), la penalización del mandato individual se siguiera aplicando y no se expandieran más planes de regulación flexible (estos últimos cambios contribuyeron un 6% adicional a las tarifas de 2019).2
Muchos estados permitieron a las aseguradoras cargar la pérdida de los pagos de CSR en las primas de plata y muchas aseguradoras solo añadieron ese costo a los planes ofrecidos en el mercado en 2018. Por lo tanto, en la mayoría de los estados, el efecto de la pérdida de los pagos del CSR fue considerablemente menor para los planes de bronce y oro ofrecidos fuera del intercambio que para los planes de plata ofrecidos en el intercambio. Debido a que los créditos fiscales de las primas en los intercambios están vinculados al coste de las primas de plata, el efecto de la pérdida de los pagos del CSR fue amortiguado para muchos inscritos en el intercambio. Sin embargo, el impacto de la derogación de la penalización del mandato individual y la expansión de los planes menos regulados se concentra principalmente fuera de la bolsa, donde los inscritos no reciben un subsidio para compensar los aumentos.
| Tabla 2: Impactos en las primas de los cambios legislativos y políticos de la ACA | ||
| Cambio legislativo o político | Porcentaje medio porcentaje en el que las primas no subvencionadas de 2019 son más altas de lo que serían sin el cambio | |
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6% (all premiums on/off exchange) | |
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10% (primas de intercambio de plata)* | |
Impacto combinado:
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16% (primas de intercambio de plata)* | |
| FUENTE: Análisis de la Kaiser Family Foundation de las tarifas presentadas por las aseguradoras a los reguladores estatales, los reguladores de seguros estatales y ratereview.healthcare.gov. El impacto de las primas debido a la pérdida de la CSR procede de la estimación de la Oficina Presupuestaria del Congreso (CBO).
NOTAS: Los cambios en las primas representan el cambio en las primas antes de contabilizar el crédito fiscal de las primas. La relación de cada impacto de las primas con otros impactos depende de cómo cada aseguradora calcula los impactos de las tarifas. Suponemos de forma conservadora que las tasas son aditivas (6% + 10% = 16%), en lugar de multiplicativas (1,06 x 1,1 = 1,166, o 16,6%). *La estimación de la CBO del efecto de la pérdida de los pagos de la RSE se refiere específicamente a las primas de la bolsa de plata. Sin embargo, algunas aseguradoras también aplicaron una carga de CSR en otros niveles de metal y/o primas fuera del intercambio. |
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Al entrar en 2018, las aseguradoras en promedio probablemente aumentaron las tarifas más de lo necesario. A mediados de 2018, las aseguradoras en el mercado individual están bastante bien financieramente en promedio, por lo que muchas no pueden justificar otro año de aumentos de primas de cara a 2019. Por lo tanto, a pesar de la derogación de la penalización del mandato individual y la expansión de los planes más libremente regulados en 2019, las primas en gran parte del país se mantienen planas o disminuyen en relación con 2018. En los estados que utilizan healthcare.gov, las primas de referencia no subvencionadas están bajando una media del 1,5% el próximo año, de 502 dólares al mes para una persona de 40 años en 2018, a 495 dólares en 2019.
Nuestro análisis sugiere, por tanto, que la prima media de referencia de healthcare.gov para una persona de 40 años sería de aproximadamente 427 dólares al mes (en lugar de 495 dólares) en 2019, si no fuera por la derogación de la penalización del mandato individual, la expansión de los planes a corto plazo y la pérdida de los pagos del subsidio de costes compartidos.3
Discusión
Las primas de intercambio se moderarán en 2019, ya que muchas aseguradoras son actualmente rentables después de excederse con las tarifas de 2018. Las primas de plata de referencia en los estados que utilizan Healthcare.gov serán en promedio un 1,5% más bajas en 2019 de lo que fueron en 2018, lo que probablemente será una buena noticia para las personas que no son elegibles para los subsidios y pagan el precio completo de la cobertura en el mercado individual en los estados donde hay una disminución. Sin embargo, un número de individuos y familias de ingresos medios y medios-altos ya han sido sacados del mercado y una pequeña disminución en las primas puede no ser suficiente para traerlos de vuelta.
Entre las aseguradoras que especifican públicamente el efecto de estos cambios legislativos y políticos, encontramos que las primas de 2019 serán un promedio de 6% más altas, como resultado directo de la derogación de la multa del mandato individual y la expansión de los planes más libremente regulados, de lo que sería el caso. En combinación con las estimaciones de la Oficina Presupuestaria del Congreso, nuestro análisis sugiere que la eliminación del subsidio de gastos compartidos y de la penalización del mandato individual, así como la expansión de planes más libremente regulados, ha causado que las primas de plata en el intercambio sean un 16% más altas de lo que sería el caso. En lugar de que las primas de plata de referencia de 2019 en healthcare.gov sean en promedio de 495 dólares al mes para una persona de 40 años, como informó recientemente el HHS, estimamos que la prima sería de aproximadamente 427 dólares en ausencia de la derogación de la penalización del mandato individual, la expansión de los planes más libremente regulados y la pérdida de los pagos del subsidio de costos compartidos.
Desde la perspectiva del consumidor, el impacto de la tasa de estos cambios políticos y legislativos ha jugado de manera diferente para los consumidores subvencionados en el intercambio que para los consumidores no subvencionados fuera del intercambio. De cara a 2018, los consumidores fuera de la bolsa generalmente experimentaron el impacto del 5% en las tarifas debido a la incertidumbre en torno a la aplicación del mandato individual, pero muchos pudieron evitar los aumentos más pronunciados de las primas debido a la pérdida de los pagos del subsidio de costos compartidos, ya que las aseguradoras en muchos estados pudieron cargar este costo solo en los planes de plata, y/o solo en los planes de la bolsa. En algunos casos, los consumidores en el intercambio en 2018 pueden haber terminado pagando menos debido a la pérdida de los pagos de CSR, debido a los mayores subsidios debido a la carga de plata.
Mirando hacia 2019, las primas en gran parte del país se mantienen planas o disminuyen un poco, pero los consumidores sin subsidio fuera del intercambio, en promedio, pagarán, sin embargo, un 6% más de lo que tendrían, si no fuera por la derogación del mandato individual y la expansión de planes más libremente regulados. Por su parte, los clientes subvencionados seguirán pagando primas en función de sus ingresos, por lo que la derogación del mandato individual y la ampliación de los planes a corto plazo no afectarán a la prima que pagan.