CMS define «alto riesgo» como un paciente con:
- Familiar cercano (hermano, padre, o hijo) que ha tenido cáncer colorrectal o un pólipo adenomatoso
- historia familiar de poliposis adenomatosa familiar
- historia familiar de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis
- historia personal de pólipos adenomatosos
- historia personal de cáncer colorrectal
- enfermedad inflamatoria intestinal, incluyendo la enfermedad de Crohn, y la colitis ulcerosa
Modificador PT
CMS desarrolló el modificador PT para indicar que una colonoscopia programada como cribado se convirtió en un procedimiento diagnóstico o terapéutico. El modificador PT (prueba de cribado de cáncer colorrectal, convertida en prueba diagnóstica u otro procedimiento) se adjunta al código CPT.
Por ejemplo, si un paciente de no alto riesgo se presenta para una colonoscopia de cribado y el proveedor realiza una extracción de pólipos con fórceps de biopsia en caliente, usted informaría del código 45384-PT con un código de diagnóstico primario de Z12.11 seguido del código de diagnóstico de pólipos apropiado (por ejemplo, K63.5).
Algunos pagadores comerciales siguen las directrices de CMS para el uso del modificador PT, pero otros no. Siempre es bueno comprobar las directrices de su pagador antes de presentar la reclamación para verificar los requisitos específicos.
Cobertura del cribado del cáncer colorrectal
Varias organizaciones han publicado directrices sobre el cribado rectal colorrectal. Aunque la mayoría de las directrices recomiendan el cribado rutinario para los adultos a partir de los 50 años, la frecuencia y la edad de cribado, así como el método de cribado preferido pueden diferir. Si el paciente se considera de alto riesgo de cáncer colorrectal, esto también puede cambiar las directrices de cribado.
Por los CMS, las colonoscopias de cribado están cubiertas una vez cada 120 meses, o 48 meses después de una sigmoidoscopia flexible anterior, y no hay ningún requisito de edad mínima. Para los pacientes de alto riesgo, la colonoscopia está cubierta una vez cada 24 meses. Aunque el cribado está cubierto, si durante la colonoscopia se encuentra y se extrae un pólipo de otro tejido, el paciente puede seguir siendo responsable del 20% del importe aprobado por Medicare para los servicios del médico, y de un copago en el ámbito hospitalario. El deducible de la Parte B no se aplica.
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