Reconstrucción del ligamento
Este procedimiento estabiliza la articulación CMC eliminando una parte del ligamento dañado y sustituyéndolo por un trozo del tendón flexor de la muñeca del paciente.
«El tendón transpuesto reconecta y restablece la función mecánica del pulgar con el resto de la mano», afirma el doctor Stephen Trigg, cirujano ortopédico de la mano de la Clínica Mayo de Jacksonville (Florida).
Quién puede beneficiarse: los adultos sin pérdida de cartílago cuyos síntomas son consecuencia de la soltura de la articulación.
Pros: La mayoría de las personas con artritis muy temprana experimentan un alivio del dolor de bueno a excelente. Los estudios sugieren que la reconstrucción del ligamento también evita la progresión de la enfermedad en la mayoría de los pacientes.
Contra: el procedimiento estabiliza la articulación pero no repara el cartílago o el hueso dañado.
Reconstrucción de ligamentos e interposición de tendones (LRTI)
En uso desde hace más de 40 años, la LRTI es la cirugía más realizada para la artritis del pulgar. Las superficies articulares dañadas se eliminan y se sustituyen por un cojín de tejido que mantiene los huesos separados. Para ello, los cirujanos extirpan todo o parte del hueso trapecio de la muñeca en la base del pulgar. Un tendón cercano se desprende en un extremo y se pasa a través de un agujero perforado en el hueso metacarpiano del pulgar. El tendón restante se enrolla como una anchoa y se coloca en el espacio donde se ha extraído el hueso. Los cirujanos también pueden utilizar «anchoas» artificiales que eliminan la necesidad de mover un tendón.
Quién puede beneficiarse: los adultos con artritis de moderada a grave que tienen dolor y dificultad para pellizcar o agarrar.
Pros: Al extirpar todo el trapecio se elimina la posibilidad de que la artritis vuelva a aparecer y, según el doctor Ruch, la LRTI tiene una tasa de éxito del 96 por ciento. «La mayoría de los pacientes logran un alivio completo del dolor y una movilidad igual a la de un pulgar sano, con resultados que duran al menos entre 15 y 20 años», afirma.
Desventajas: la LRTI tiene un periodo de recuperación y rehabilitación largo y a veces doloroso, que incluye al menos cuatro semanas de uso de una escayola para el pulgar. Los pacientes pueden experimentar una disminución de la fuerza de pellizco, lo que dificulta el agarre y la sujeción de objetos. La LRTI también acorta notablemente el pulgar. Cuando se extirpa todo el trapecio, hay pocas opciones de reparación si los síntomas persisten después de la cirugía.
Artroplastia de hematoma y distracción
En este procedimiento sencillo y algo controvertido, los cirujanos extirpan el hueso del trapecio en la muñeca y, con un alambre, inmovilizan temporalmente el pulgar. El alambre se retira seis semanas después. La idea es que, sin la fricción constante causada, en parte, por el trapecio, el cuerpo pueda curarse a sí mismo.
Quién puede beneficiarse: personas con artritis de moderada a severa que quieren un procedimiento quirúrgico menos complicado; pacientes mayores y menos activos; y aquellos que han tenido un procedimiento de reconstrucción fallido.
Pros: La mayoría de los pacientes obtienen un alivio completo del dolor, un aumento de la fuerza de agarre y una mejora de la función general. Este procedimiento evita las complicaciones asociadas a la extracción de tendones y a operaciones más complejas.
Contra: se sabe que la extirpación del trapecio conlleva importantes complicaciones, como la pérdida de fuerza de pellizco y el acortamiento del pulgar. Los defensores del procedimiento afirman que inmovilizar la articulación durante unas semanas evita estas complicaciones.
Sustitución total de la articulación (artroplastia)
Al igual que la sustitución de la cadera o la rodilla, este procedimiento elimina toda o parte de la articulación del pulgar dañada y la sustituye por un implante artificial. Los primeros implantes eran de silicona. En la actualidad, los cirujanos utilizan prótesis metálicas o de pirograbado y espaciadores sintéticos amortiguadores que se colocan entre los huesos.
Quién puede beneficiarse: las prótesis articulares metálicas son una opción para pacientes de edad avanzada con pocas exigencias funcionales porque los implantes tienden a fallar con el uso intensivo. Los espaciadores, que tienen menores tasas de fracaso pero mayores tasas de complicaciones, suelen reservarse para adultos más jóvenes o muy activos con una enfermedad más avanzada.
Pros: La artroplastia de pulgar es una cirugía menos invasiva (porque no hay injertos) con tiempos de recuperación y rehabilitación más rápidos. Algunos implantes se colocan sin quitar el trapecio, con lo que se preserva el tejido sano, se mejora la resistencia y se ofrecen opciones si se necesitan procedimientos adicionales.
Desventajas: los espaciadores tienen altas tasas de complicaciones para algunos pacientes, incluyendo daño óseo (osteólisis), dolor persistente e inflamación. Hasta ahora, otras prótesis no han demostrado ser tan fiables o duraderas como los injertos de tendón, dice el doctor Ruch.
Fusión (artrodesis)
La artrodesis elimina el dolor fusionando los huesos de la articulación. Los cirujanos crean una cavidad ahuecando el hueso metacarpiano del pulgar y luego dando forma al trapecio en un cono que encaja dentro de la cavidad. Un pasador metálico mantiene los huesos juntos para mantener la alineación adecuada y evitar el movimiento mientras los huesos se fusionan.
A quién puede beneficiar: a los pacientes más jóvenes y activos que tienen artritis postraumática o trabajos físicamente exigentes (y que, por tanto, pueden desgastar un implante rápidamente); a las personas con AR; y a quienes se han sometido a una cirugía de pulgar pero no han obtenido alivio de los síntomas.
Pros: La artrodesis produce un pulgar estable y sin dolor que puede agarrar y pellizcar.
Contra: el procedimiento tiene una tasa de complicaciones relativamente alta, puede dañar las articulaciones cercanas y causar la pérdida de movilidad en la articulación CMC, incluyendo la capacidad de poner la palma de la mano plana y juntar los dedos y el pulgar en forma de cono. Las complicaciones son más probables en personas mayores de 40 años, según un estudio de 2014 del Journal of Bone and Joint Surgery. La artrodesis fracasa entre el 8 y el 21 por ciento de las personas, lo que obliga a repetir la cirugía.