Capítulo 39: La columna vertebral

Columna vertebral en general

La columna vertebral suele estar formada por 33 vértebras: 24 vértebras presacras (7 cervicales, 12 torácicas y 5 lumbares), seguidas del sacro (5 vértebras sacras fusionadas) y el cóccix (4 vértebras coxígeas frecuentemente fusionadas). Las 24 vértebras presacras permiten el movimiento y, por tanto, hacen que la columna vertebral sea flexible. La estabilidad la proporcionan los ligamentos, los músculos y la forma de los huesos. Las abreviaturas C., T., L., S. y Co. se utilizan para las regiones, y a veces van seguidas de V. para vértebra o N. para nervio.

Curvaturas.

La columna vertebral del adulto presenta cuatro curvaturas anteroposteriores: la torácica y la sacra, ambas cóncavas anteriormente, y la cervical y la lumbar, ambas cóncavas posteriormente (fig. 39-1). Las curvaturas torácica y sacra, denominadas primarias, aparecen durante el período embrionario propiamente dicho, mientras que las curvaturas cervical y lumbar, denominadas secundarias, aparecen más tarde (aunque antes del nacimiento) y se acentúan en la infancia por el apoyo de la cabeza y por la adopción de una postura erguida.

Partes de una vértebra.

Una vértebra típica consta de (1) un cuerpo y (2) un arco vertebral, que tiene varias apófisis (articular, transversa y espinosa) para las fijaciones articulares y musculares. Entre el cuerpo y el arco se encuentra el agujero vertebral: la suma de los agujeros vertebrales constituye el canal vertebral, que alberga la médula espinal (fig. 39-2). Además de las apófisis transversas y espinosas, que sirven como palancas cortas, las 12 vértebras torácicas están unidas por articulaciones con palancas largas emparejadas, es decir, las costillas.

Los cuerpos de las vértebras están separados entre sí por discos intervertebrales. El cuerpo es principalmente hueso esponjoso y médula roja, pero los márgenes de las superficies superior e inferior consisten en un anillo de hueso compacto, las placas terminales vertebrales. El cuerpo está marcado en sus lados por forámenes vasculares.

El arco vertebral consta de pedículos derecho e izquierdo (que lo conectan al cuerpo) y láminas derecha e izquierda. Las apófisis transversas emergen lateralmente en la unión de los pedículos y las láminas, y la apófisis espinosa procede posteriormente de la unión de las láminas. Las apófisis articulares superior e inferior se proyectan verticalmente desde los arcos vertebrales de cada lado y llevan facetas articulares. Cuando las vértebras están en su posición anatómica, las muescas entre los pedículos adyacentes forman forámenes intervertebrales, cada uno de los cuales suele transmitir estructuras neurales que incluyen un ganglio espinal y una raíz ventral de una vena espinal.

Relación de los nervios espinales con las vértebras.

El primer nervio cervical surge entre el cráneo y el tegumento, y los nervios cervicales C2 a 7 continúan saliendo del canal vertebral por encima de las vértebras numeradas correspondientes. El C8 sale entre las vértebras C7 y T1, y el resto de los nervios espinales salen por debajo de las vértebras numeradas correspondientes.

Características regionales de las vértebras

Las vértebras de cada región tienen características especiales, que ahora se describen.

Vértebras cervicales.

Las siete vértebras del cuello se caracterizan por una abertura en cada apófisis transversal conocida como foramen transversal. Los seis pares superiores de forámenes transversarios transmiten la arteria vertebral. La vértebra C1, que sostiene el cráneo, se denomina atlas, y la C2, que sirve de pivote para el atlas, se denomina axis.

Atlas (fig. 39-3).

El atlas (C1), que no tiene ni cuerpo ni apófisis espinosa, consta de dos masas laterales unidas por un arco anterior corto y otro posterior más largo. Cada masa lateral presenta facetas superiores e inferiores, para el cóndilo occipital del cráneo y para el eje, respectivamente. Las apófisis transversas son largas y son vagamente palpables in vivo inmediatamente por debajo del pabellón auricular. El arco anterior presenta un túmulo anterior por delante (para el ligamento longitudinal anterior) y una facetaposteriormente (para el denso del axis). El arco posterior está acanalado para la arteria vertebral y el pequeño nervio C1 a cada lado, y presenta un tubérculo posterior por detrás.

Eje (fig. 39-4).

El axis (C2) se caracteriza por la densa (o apófisis odontoides),que se proyecta hacia arriba desde el cuerpo y se articula con el arco anterior del atlas. La dorsal está anclada al hueso occipital (por los ligamentos apical y alar) y está limitada por detrás por el ligamento transversal del atlas (fig. 39-3). Con frecuencia se afirma que la densa representa el cuerpo del atlas, pero esto es dudoso.

Las restantes vértebras cervicales(fig. 39-5).

Las vértebras cervicales inferiores, C2 a 6 son típicas y presentan apófisis espinosas cortas y bífidas. Los cuerpos son pequeños y de forma ovalada. En los bordes superolaterales de los cuerpos vertebrales hay unos labios que se proyectan hacia arriba. Estos coinciden estrechamente con las hendiduras del borde lateral de la cara inferior del cuerpo vertebral superior. Cada proceso transversal, perforado por un foramen transversarium, termina lateralmente en tubérculos anteriores y posteriores, que están conectados por una «lámina intertubercular» o barra. #Las barras están estriadas por las ramas primarias ventrales de los nervios espinales, que pasan por detrás de los forámenes transversales. Los tubérculos anteriores de la vértebra C6 son grandes y se denominan tubérculos carotídeos, porque las arterias carótidas comunes pueden comprimirse contra ellos. La vértebra C7 tiene una apófisis espinosa larga y no bífida y se conoce como vértebra prominente (las apófisis espinosas de C6 y 7 y de T1 suelen ser visibles in vivo cuando se flexiona el cuello). Las apófisis anteriores (apófisis costales) de la vértebra C7 pueden desarrollar costillas ascendentes por separado. (Las costillas lumbares son menos frecuentes.)

Vértebras torácicas (figs. 39-5, 39-6 y 39-7).

Hay que señalar que todas las vértebras son dorsales, aunque sólo 12 son torácicas. Las 12 vértebras del tórax soportan las costillas. La vértebra T1 (como la C.V.7) es de aspecto transicional. Las vértebras T2 a 8 son vértebras torácicas típicas con un cuerpo en forma de riñón (fig. 39-5).Los demifacetos para las cabezas de las costillas (ver fig. 20-3) se encuentran supeiormente e inferiormente en la unión del cuerpo y el pedículo.Las apófisis transversas de T1 a 10 tienen facetas costales para los tubérculos de las costillas. Las apófisis espinosas son largas, delgadas e inclinadas: sus puntas se sitúan frente al cuerpo subyacente o incluso al nivel del disco intervertebral por debajo del cuerpo subyacente. Las facetas de las costillas en T1 y en los cuerpos vetebrales de T9 a 12 están dispuestas de forma diferente. La T11 y la 12 tienen una forma transitoria, es decir, se parecen en parte a las vértebras lumbares. Una espalda jorobada se denomina cifosis.

Vértebras lumbares (figs. 39-8 y 39-9).

Las cinco vértebras entre el tórax y el sacro son grandes y no presentan ni forámenes transversales ni facetas costales (fig. 39-5). El cuerpo es reniforme, y los pedículos y láminas son cortos y gruesos. La parte de la lámina situada entre las apófisis articulares superiores e inferiores se conoce como pars interarticularis y es susceptible de ser lesionada en algunas personas (dando lugar a espondilolistesis, es decir, a un deslizamiento hacia delante del cuerpo de una vértebra sobre la vértebra o sacro inferior). Una apófisis mamilar se proyecta hacia atrás desde la apófisis articular superior. La apófisis transversa, que corresponde a una costilla, es larga y delgada, y una apófisis accesoria puede proyectarse hacia abajo desde su raíz. Las apófisis espinosas son cuadrilaterales y se proyectan horizontalmente hacia atrás. La quinta vértebra lumbar, que suele ser la más grande, es la principal responsable del ángulo lumbosacro (entre la parte lumbar de la columna y el sacro). El excesivo «ahuecamiento» de la espalda se denomina lordosis.

Sacro (figs. 39-10 y 39-11).

Cinco (a veces seis) vértebras se fusionan en el adulto para formar elsacro, que puede palparse por debajo de la «pequeña espalda». El sacro se articula por encima con la L5, lateralmente con los huesos de la cadera e inferiormente con el cóccix. La superficie pélvica, cóncava y orientada antero-inferiormente, presenta cuatro agujeros sacros parejos para las ramas primarias ventrales de los nervios sacros 1 a 4. La superficie dorsal, convexa y con una superficie de color blanco, es el punto de partida de la columna vertebral. La superficie dorsal, convexa y orientada posterosuperiormente, presenta una serie modificada de apófisis espinosas denominada cresta sacra media y cuatro agujeros sacros pareados para las ramas primarias dorsales de los nervios sacros 1 a 4. Por debajo, el sacro muestra las coronas sacras derecha e izquierda, que delimitan un espacio variable denominado hiato sacro. Se puede inyectar un anestésico para los nervios espinales por vía extradural a través del hiato sacro (analgesia caudal). Los cornualles se articulan con los correspondientes cuernos del cóccix. La parte lateral o masa del sacro, lateral a los agujeros sacros, está formada por las apófisis transversas fusionadas (incluyendo sus elementos costales). Su superficie superior se denomina frecuentemente ala. La parte superolateral de la masa lateral presenta la superficie auricular para la articulación con el hueso de la cadera (articulación sacro-ilíaca). La superficie está limitada por detrás por una zona (sacrotuberancia) para los ligamentos interóseos. La base, formada por la parte superior de la primera vértebra sacra, presenta un margen anterior prominente que forma el promontorio (fig. 39-11). Los procesos articulares superiores se articulan con la quinta vértebra lumbar. El canal sacro (que contiene la dura, la cauda equina y el filum terminale) se extiende desde la base hasta el hiato sacro. El ápice del sacro puede estar fusionado con el cóccix.

Cóccix (fig. 39-10).

Las vértebras (normalmente cuatro) que se encuentran por debajo del sacro se fusionan de forma variable en eladulto para formar el cóccix, cuya forma se asemeja a la de un sacro en miniatura.

Desarrollo de las vértebras(figs. 39-12y 39-13)

Las vértebras se desarrollan en mesénquima y cartílago durante el período embrionario propiamente dicho, y la mayoría comienzan a osificarse durante la vida fetal. Típicamente, la vértebra al nacer muestra tres áreas osificadas, una para el centro (definida en la fig. 39-14) y una para cada mitad del arco neural.Alrededor de la pubertad, aparecen centros osificantes en los márgenes de las superficies superior e inferior del cuerpo (epífisis anulares) y en las puntas de los diversos procesos. El fracaso del desarrollo de la mitad de una vértebra (hemivértebra) es una de las causas de la curvatura lateral (escoliosis).

El fracaso de la fusión de las mitades de uno o más arcos neurales (futuros vertebrales) se denomina espina bífida. Las meninges solas (meningocele), o la médula espinal y las meninges (meningomielocele), pueden sobresalir a través del defecto (espina bífida cística). Cuando el defecto es esquelético en lugar de neural, puede quedar oculto por la piel (aunque a veces está marcado por un mechón de pelo) y se denomina espina bífida oculta.En el sacro, esto es bastante común.

Anatomía de la superficie

Las apófisis espinosas de las vértebras son palpables en el surco medio de la espalda. La protuberancia occipital externa es palpable de forma inadvertida. Las espinas de las vértebras C6, C7 y T1 suelen ser prominentes y palpables, y se hacen más conspicuas con la flexión del cuello y el tronco. En la región torácica, la apófisis espinosa de cada vértebra se extiende hasta el nivel de al menos el cuerpo de la vértebra inferior. El ángulo inferior de la escápula suele estar a la altura de la apófisis espinosa de la T7. Un plano horizontal entre los puntos más altos de las crestas ilíacas (plano supracristalino) suele estar a la altura de la apófisis espinosa de L4, y se utiliza como punto de referencia para la punción lumbar. Una aguja introducida aquí debe entrar en el espacio subaracnoideo después de 4 a 6 cm. La espina ilíaca superior posterior suele estar marcada por un hoyuelo en la piel (fig. 39-15).

Lectura adicional

Kohler, A., y Zimmer, E. A. Borderlands of the Normal and EarlyPathologic in Skeletal Roentgenology, 3rd ed» trans, por S. P. Wilk,Grone & Stratton, Nueva York, 1968. Este estudio clásico sobre el esqueleto de las extremidades está disponible en una edición más reciente en alemán.

Schmorl, G., y Junghanns, H., The Human Spine in Health and Disease,2nd ed., trans. by E. F. Besemann, Grone & Stratton, New York,1971. Esta conocida obra es una importante descripción de la columna vertebral normal y anormal.

Preguntas

39-1 ¿Cuántas vértebras son móviles?

39-2 ¿Qué curvaturas aparecen primero en la columna vertebral?

39-3 ¿Cuántos procesos caracterizan a un arco vertebral?

39-4 ¿Dónde están los agujeros intervertebrales y qué contienen?

39-5 ¿Entre qué vértebras emerge el nervio C8?

39-6 ¿Cuáles son las características principales de las vértebras cervicales, torácicas, lumbares y sacras?

39-7 ¿Cuántas vértebras dorsales hay en el cuerpo?

39-8 ¿Qué es la pars interarticularis?

39-9 ¿Cuáles son los principales contenidos del canal sacro?

39-10 ¿Cuál es el estado osífico de las vértebras atípicas al nacer?

39-11 ¿Cómo se consigue el acceso quirúrgico a la médula espinal?

39-12 ¿Qué es la espina bífida?

39-13 ¿Qué raíces latinas y griegas se utilizan con referencia a la columna vertebral?

Leyendas de las figuras

Figura 39-1Las curvaturas primaria (1, torácica; 2, sacra) y secundaria (3, cervical; 4,lumbar) de la columna vertebral.

Figura 39-2Las partes de una vértebra (T.V.6) vistas desde arriba y desde el lado derecho. Las muescas intervertebrales adyacentes forman forámenes intervertebrales para la transmisión de los nervios.

Figura 39-3El atlas desde arriba. Los orígenes musculares y la arteria vertebral superior se muestran en el lado derecho. (Según Frazer.)

Figura 39-4Vistas lateral y posterosuperior del eje.

Figura 39-5Varias vértebras desde los aspectos lateral, superior y posterior.

Figura 39-6Las posiciones, longitudes y direcciones de (A) las apófisis espinosas y(B) las apófisis transversas. Las vértebras en negro marcan los niveles en los que se produce un cambio en la dirección de la curvatura.

Figura 39-7Vértebras torácicas (y C7 y L1). Obsérvense los cuerpos, los pedículos, las apófisis transversas y espinosas y las articulaciones costrotransversas. (Cortesía de V.C. Johnson, M.D., Detroit, Michigan.)

Figura 39-8Vértebras lumbares y pelvis femenina.

Figura 39-9Vista oblicua de las vértebras lumbares. Obsérvese la duodécima costilla muy pequeña, las articulaciones entre las apófisis articulares de las vértebras lumbares (la flecha indica la articulación entre L1 y L2) y el sacro. En esta vista, el contorno de un terrier escocés está formado por la apófisis transversa (hocico, que se superpone al cuerpo vertebral), la apófisis articular superior (oreja) y la apófisis articular inferior (pata delantera). El cuello del perro corresponde a la importante pars interarticularis, cuya lesión puede provocar espondilolistesis.

Figura 39-10Sacro y cóccix femeninos. A, aspectos pélvicos y, B, dorsales mostrando las fijaciones musculares y ligamentosas. C, Aspecto lateral derecho en posición anatómica.

Figura 39-11Sacro femenino y masculino desde arriba. El aspecto superior de la parte lateral es el ala.

Figura 39-12Esquema de las secciones horizontales de las vértebras, mostrando lo que se cree que son partes correspondientes. Obsérvese que el elemento costal forma parte del proceso transversal de una vértebra cervical. Forma la costilla en la región torácica, la mayor parte de la apófisis transversa en la región lumbar y la mayor parte de la parte lateral del sacro. En la vértebra cervical, el tubérculo posterior de la apófisis transversa probablemente también debería estar sombreado como parte del elemento costal.

Figura 39-13Variaciones en las vértebras. B muestra la disposición común. En A, «desplazamiento craneal», una costilla cervical se articula con C7 y la costilla 12 es pequeña. En B, L5 está parcialmente «sacralizada» y S5 está parcialmente liberada. En C, «desplazamiento caudal», la costilla 12 es grande y una pequeña costilla lumbar está presente. La vértebra S1 está parcialmente «lumbarizada» y la Co.1 está incorporada al sacro.(Según Schinz et al.)

Figura 39-14El arco neural y el centrum (mitad izquierda de la figura), y el arco vertebral y el cuerpo (mitad derecha). Los términos centrum y arco neural se refieren a las partes de una vértebra osificada a partir de centros primarios. Los términos arco vertebral y cuerpo son términos descriptivos que se aplican generalmente a las vértebras adultas. El cuerpo de una vértebra incluye el centro y parte del arco neural. El arco vertebral, por lo tanto, es menos extenso que el arco neural. Obsérvese que la costilla se articula con el arco neural y no con el centrum.

Figura 39-15Algunas marcas superficiales de la espalda. (De Royce, L Surface Anatomy,Davis, Philadelphia, 1965,)

* Ver F. A. Jenkins, Anat. Rec.,164:173-184, 1969.

# La parte de una vértebra cervical que corresponde a una costilla es probablemente la apófisis transversal lateral al foramen transversarium y que incluye los tubérculos anterior y posterior, así como la «lámina intertubercular» (o la llamada barra costotransversal). Véase A. J. E. Cave, J. Zool., 177:377-393, 1975.Sólo el tubérculo anterior está sombreado en la figura 39-12.