15 de junio de 2016 – La Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) ha revolucionado el sector de los seguros médicos de varias maneras. Sus impactos han sido vastos y amplios.
Uno de los impactos más significativos de la histórica legislación es la trayectoria ascendente de las primas, los deducibles y los gastos de bolsillo, especialmente con los planes vendidos en los intercambios de seguros de salud.
A finales del año pasado, la Fundación Robert Wood Johnson publicó un informe que mostraba que se esperaba que los costos de las primas se dispararan en 2016, impulsados por aquellos planes que se venden en los intercambios.
El Plan Bronce se sitúa justo en el medio, con la tarifa que se espera que alcance un aumento del 12,6 por ciento. Los afiliados que han comprado planes de salud en los intercambios de información sobre salud pero que no reciben subsidios fiscales federales tienen que pagar primas mensuales más altas que antes.
El coste de los deducibles también está aumentando significativamente en varios estados, incluyendo Washington, Carolina del Sur y Mississippi, según la Fundación Robert Wood Johnson.
¿Por qué han subido las tarifas de los seguros de salud después de la implementación de la Ley de Atención Asequible? ¿Qué significa esto para los pagadores y los proveedores de servicios de salud?
Muchas de las disposiciones de la ACA han llevado a los pagadores de servicios de salud a gastar más en la cobertura de los servicios médicos entre las poblaciones más enfermas, mientras que los hospitales y los proveedores de atención de emergencia ya no tienen que gestionar casi tanta atención no compensada debido a la expansión de Medicaid y el mandato individual.
Sin embargo, los pagadores han creado redes de proveedores estrechas para dar cuenta del elevado gasto, lo que está causando problemas con respecto a las referencias entre los médicos. Los consumidores también se enfrentan a tarifas de seguro más altas que antes.
Las causas del aumento de las tarifas de las primas
El aumento de los gastos puede tener mucho que ver con el hecho de que esta legislación ha adelantado la cobertura médica para 20 millones de personas más y ha abolido la cláusula de condiciones preexistentes. Los grupos de riesgo para las poblaciones de los planes de salud son ahora muy diferentes a los de antes y se está exigiendo a los pagadores de salud que cubran los gastos de algunos de los pacientes más costosos dentro del sistema de prestación de servicios de salud.
Además, la Ley de Asistencia Asequible ha exigido a los planes de salud que cubran totalmente los servicios preventivos, como las pruebas de detección de cáncer y las vacunas. Algunos de los impactos de la Ley de Atención Asequible también han llevado a algunas aseguradoras a invertir en escala.
Por ejemplo, cuatro de los principales pagadores -Humana, Aetna, Anthem y Cigna- están formando dos fusiones con el fin de estabilizar los costes de funcionamiento de la cobertura sanitaria en el siempre cambiante panorama de la salud.
Sin embargo, las fusiones y adquisiciones de seguros de salud también pueden desempeñar un papel en el aumento de los costes de las primas. Aunque los pagadores afirman que las primas disminuirán debido a las fusiones, en realidad puede ocurrir lo contrario, según la Harvard Business Review. Cuando hay más competencia en el mercado, en realidad se produce un mayor desplazamiento a la baja de los costes médicos.
Independientemente de que los pagadores decidan o no invertir en fusiones y adquisiciones, está claro que la Ley de Asistencia Asequible ha producido un impacto significativo en los gastos de las compañías de seguros médicos. Los costes de las primas y otras tarifas de los seguros están subiendo significativamente entre los planes que se venden en los intercambios de seguros de salud, dijo Joel White, presidente del Consejo para la Cobertura de Salud Asequible.
«En general, lo que vemos es una tendencia al alza cada vez mayor», dijo White a HealthPayerIntelligence.com. «Hemos visto aumentos de precios año tras año. El año pasado, tuvimos un aumento promedio de la prima del 11,3 por ciento para los planes de plata. Vimos alrededor de un 20 por ciento de aumento en los deducibles en los planes de plata. En general, en todos los planes, las primas subieron, así como los deducibles y la participación en los gastos subieron en el rango de dos dígitos.»
«Estamos viendo una tendencia muy similar para este año con las presentaciones de la tasa inicial. Puedes ir a través de los estados desde Arkansas a Washington; estamos viendo que las grandes aseguradoras vienen con dos dígitos. En algunos casos, han mostrado más del 20 por ciento de aumento de la presentación de la tasa de primas.»
White también encontró que las tasas de primas son cada vez mayores en todo el país desde que la Ley de Asistencia Asequible entró en vigor hace tres años. Mientras que ha habido una disminución de los precios de las primas dentro de siete estados, también hubo aumentos de dos dígitos en un total de 21 estados, según un informe de The Commonwealth Fund.
«Esos son el reflejo de los principales aumentos de la tendencia de los costos médicos o el costo de la prestación de servicios. Los ajustes del pool de riesgo no son grandes y hay aproximadamente la mitad de la inscripción proyectada. Originalmente, se esperaba que hubiera 21 millones en el pool de riesgo. Este año hay unos 10 millones de personas, casi la mitad», dijo White.
El pool de riesgo ha cambiado significativamente desde que entró en vigor la Ley de Asistencia Asequible, ya que los pagadores de salud ya no pueden utilizar las cláusulas de condiciones preexistentes y los adultos jóvenes pueden permanecer en los planes de seguro de sus padres hasta los 26 años de edad. Además, el mandato individual ha exigido a la mayoría de los estadounidenses que se inscriban en planes de salud o, de lo contrario, se arriesgan a una multa fiscal.
«Todos estos factores están conduciendo a una tendencia general desde 2014 de aumentos de dos dígitos en el costo de las primas en promedio», explicó White. «El HHS y otros defensores han dicho: ‘no se preocupen por los aumentos de las primas de dos dígitos si tienen subsidios a las primas si tienen bajos ingresos y también subsidios a los costos compartidos’. Los contribuyentes pagarán la factura de esos aumentos de costes». En otras palabras, si tu prima fuera de unos 290 dólares al mes y estuvieras en el 200% del nivel federal de pobreza, sólo gastarías unos 107 dólares al mes en primas».»
«Eso es cierto», reconoció. «El Congreso promulgó la ley para proporcionar subsidios a las primas. Pero lo que no dicen es que esos costes no se evaporan. No desaparecen. Se trasladan a los contribuyentes y los contribuyentes pagan los costes de esas subvenciones. Una estrategia mejor no es la de trasladar los costes. No es una buena estrategia de contención de costes. La reducción de costes es una buena estrategia de contención de costes.»
Los deducibles elevados son cada vez más comunes
Junto con los mayores costes de las primas que se encuentran entre los planes de salud vendidos en los intercambios, más pagadores han invertido en la implementación de planes de salud con deducibles elevados. La ACA puede haber conducido a deducibles más altos y amplios costos de bolsillo, declaró Cindy Mann, socia de Manatt Phelps & Phillips.
«Prácticamente no hemos visto ningún cambio en el mercado basado en el empleador en términos de la disponibilidad de la cobertura para el mercado basado en el empleador», dijo Mann. «Sin embargo, estamos empezando a ver en los últimos años en el mercado comercial son deducibles más altos para la gente.»
Fuente: Benefitfocus
«Los costes han sido controlados en cierta medida por los pagadores que aumentan la exposición a los gastos de bolsillo por cobertura», continuó. «Estamos viendo cierta cantidad de propuestas iniciales en el intercambio para que las primas aumenten. Estamos viendo algunos intercambios donde las propuestas no muestran un aumento significativo de la prima. Creo que lo que vamos a ver el año que viene entre las primas en el mercado probablemente será mixto»
«Diferentes mercados tendrán diferentes estrategias de precios. Están sucediendo muchos factores diferentes. Ciertamente, en el programa Medicaid, el coste global del programa está subiendo porque está cubriendo a muchas más personas, pero el coste por inscrito ha estado promediando un poco más del 3 por ciento, lo cual es modesto.»
Cómo el mandato individual afectó al mercado de seguros de salud
El mayor cambio regulatorio que ha transformado dramáticamente la industria de los seguros de salud es el mandato individual. El mandato individual obliga a todos los estadounidenses a tener un seguro médico o, de lo contrario, a enfrentarse a una penalización fiscal. Esto ha llevado a los pagadores de salud a cubrir a muchas más personas y familias que antes, lo que supone un gran impacto en la industria de los seguros y su flujo de ingresos.
Debido a que los pagadores ya no tienen la oportunidad de atender sólo a los consumidores más sanos y menos costosos, la industria está empezando a centrar sus esfuerzos en modelos de reembolso de pago por rendimiento.
«Para la industria de los seguros de salud, ha habido muchas más vidas que pueden ser cubiertas porque hay una fuente de subsidio para que la gente pueda comprar un seguro de salud», explicó Mann. «El propio Medicaid está dominado por los planes de seguros privados. La mayoría de los beneficiarios de Medicaid están inscritos en planes de atención administrada. Además, está el mercado y la gente que se queda en los planes de sus padres hasta los 26 años».
«El mayor cambio es una gran afluencia de nuevas vidas que deben ser cubiertas. También cambia el juego para las aseguradoras de salud cuando hay menos lagunas en la cobertura y cuando hay pago por la atención que se proporciona, las aseguradoras pueden centrarse cada vez más en la forma de mejorar la calidad y el valor y pasar a nuevos tipos de sistemas de entrega y acuerdos de pago que todos dependen en gran medida de la gente que tiene el pago de los servicios.»
«Todos ellos tienen que tener cobertura para que suceda», dijo. «El juego de la cobertura está vinculado a las oportunidades que tienen los planes de seguros de salud para avanzar en la mejora de la forma en que se presta la atención y obtener más valor por el dólar gastado.»
Esencialmente, Mann explicó que, cuando se asegura el pago de la atención sanitaria y se cierran las brechas, los proveedores y pagadores pueden centrar sus esfuerzos en mejorar la calidad de los servicios, los resultados de los pacientes y avanzar hacia modelos de pago alternativos adoptando el reembolso de la atención basada en el valor.
En el otro lado de la ecuación, cuando la Ley de Atención Asequible implementó el mandato individual y eliminó las cláusulas de condiciones preexistentes, el conjunto de riesgos que gestionan los pagadores de salud cambió drásticamente y llevó a muchas compañías de seguros de salud a perder dinero vendiendo planes en los intercambios.
El mercado de los consumidores se abre
Ahora que los pagadores están incentivados a cambiar sus estrategias de reembolso y a impulsar una atención preventiva más eficiente, hay un mayor enfoque en el compromiso de los consumidores, dice José Vázquez, vicepresidente de Soluciones del Sistema Médico de la Universidad de Maryland.
«Ahora hay un impulso para una mayor transparencia de la información desde el punto de vista financiero y de calidad para los consumidores», dijo Vázquez. «Dado que los individuos están empezando a tomar cada vez más sus propias decisiones en materia de salud cuando se trata de elegir un plan de beneficios y un cambio potencial de los empleadores que ofrecen un subsidio para una prima de salud en lugar de ofrecer un seguro de salud, estamos viendo un cambio potencial hacia el consumidor.»
«Mientras que la mayoría del mercado comercial puede ser impulsado por las políticas de las pequeñas empresas, ahora estamos ganando un nuevo consumidor y una nueva perspectiva que necesita ser desplegada», continuó Vázquez. «Esto incluye todo, desde la inscripción inicial y la selección de un plan hasta la ejecución real de los beneficios del plan y la información disponible para un miembro.»
Los impactos de la expansión voluntaria de Medicaid
Si bien el mandato individual de la Ley de Asistencia Asequible está destinado a llevar la cobertura de salud a tantos estadounidenses elegibles como sea posible, todavía hay algunos obstáculos regulatorios que se interponen en el camino para muchos consumidores potenciales. En 2012, el Tribunal Supremo dictó una sentencia en la que establecía que la ampliación estatal de Medicaid sería opcional en el marco de la Ley de Asistencia Asequible.
En este momento, 19 estados todavía no han ampliado su programa de Medicaid a pesar de que el gobierno federal cubriría más del 90 por ciento de los costes asociados a esta ampliación. Si se compara la población de los estados que no han ampliado Medicaid con la de los 31 estados que participaron en la expansión de Medicaid, se observa una diferencia significativa en el acceso a la asistencia sanitaria y en el descenso de la tasa de no asegurados.
«Hasta ahora, 31 estados y el Distrito de Columbia se han expandido», dijo Mann. «Antes de la decisión, todos los estados estaban planeando expandirse. A algunos les gustaba y a otros no, pero todos planeaban hacerlo. Luego la decisión de la Corte Suprema llegó en 2012 y lo hizo voluntario con los estados.»
«Muchas partes interesadas al entrar en la discusión de la Ley de Cuidado de Salud Asequible pensaron que la gente pobre tenía cobertura, la gente mayor tenía cobertura, pero la gente en el medio estaba perdiendo la cobertura», dijo Mann.
«Ciertamente, mucha gente del medio no tenía cobertura, pero la realidad es que los pobres no tenían cobertura sanitaria antes de la Ley de Asistencia Asequible en la mayoría de los estados. Sólo algunas bolsas de pobres tenían cobertura. Los niños tenían fuertes reglas de cobertura para Medicaid y CHIP. En la mayoría de los estados, si estabas incluso en el 50 o 60 por ciento del umbral de pobreza criando niños, los padres no eran elegibles para nada»
Dentro de los estados que no han ampliado Medicaid, muchas personas de bajos ingresos todavía carecen de acceso a la atención médica. Todavía hay una brecha de cobertura que se encuentra en los estados sin la expansión de Medicaid y los pacientes todavía se enfrentan a las mismas barreras de acceso a la atención primaria que dificultaron la prestación de atención antes de la ACA, dijo Mann.
Fuente: Henry J. Kaiser Family Foundation
«En los 19 estados, sin embargo, seguimos teniendo la misma situación en la que las personas no son elegibles para la cobertura, incluso si tienen ingresos muy bajos o están desempleados», declaró Mann.
«Es realmente una historia de dos conjuntos de estados con uno donde hay un continuo de cobertura y subsidios incluyendo Medicaid, CHIP, y el mercado y otro donde hay un gran agujero y la gente por encima del 100 por ciento de la pobreza puede obtener un seguro a través del mercado, pero las personas por debajo de eso que son pobres tendrán un ingreso demasiado alto para calificar para Medicaid y demasiado bajo en los ingresos para calificar para el intercambio.»
Las disposiciones sobre medicina preventiva incentivan la atención responsable
La ACA también ha aportado disposiciones que obligan a los pagadores de la sanidad a cubrir totalmente los servicios preventivos, como las vacunas y las pruebas de detección del cáncer. Esto elimina por completo los gastos de bolsillo para los consumidores que buscan atención preventiva y proporciona un claro incentivo para que los pacientes sigan la medicina preventiva.
» que está siendo impulsada por la ACA y las fuerzas del mercado», declaró Mann. «Hay un consenso creciente de que realmente tenemos que pasar a dar más importancia a la atención preventiva primaria y, para los enfermos crónicos o discapacitados, a la gestión de la atención y a sistemas de prestación más integrados, de modo que no nos limitemos a tratar a la gente cuando está enferma, sino que cuidemos de ella y la ayudemos a mantenerse lo más sana posible».»
«Eso tiene enormes beneficios potenciales para los consumidores. La disponibilidad de la atención primaria y preventiva sin coste realmente abre los servicios a personas que de otro modo eran sensibles al precio y se desanimaban a acceder a ellos.»
La Ley de Atención Asequible también ha dado lugar al diseño de organizaciones de atención responsable (ACO) y al Programa de Ahorro Compartido de Medicare. En general, la legislación federal, como los anteriores requisitos de uso significativo, han aportado un mayor enfoque en la reforma de la industria de la salud hacia un sistema que incentiva la calidad sobre la cantidad.
Esto ha incluido la incorporación de nuevas tecnologías, como los registros de salud electrónicos y el software de análisis de datos, así como estrategias generales para mejorar la coordinación de la atención e implementar nuevos modelos de prestación de servicios de salud.
Entre ellos se encuentran las organizaciones de atención responsable (ACO). Las ACO se basan en la idea de que la coordinación de la atención entre los especialistas, los médicos de atención primaria, los hospitales y los pagadores de la sanidad ayudará a impulsar la calidad al evitar que los pacientes caigan en las brechas de comunicación a lo largo del continuo asistencial.
«Creo que las organizaciones de atención responsable y otras entidades que intentan crear sistemas integrados de atención, de modo que no solo te traten cuando estás enfermo, sino que sean responsables en general de tu salud y responsables del coste total de la atención, hace que todo el mundo se comporte de manera diferente en términos de mirar por el consumidor», dijo Mann.
«También existe un interés creciente en que el consumidor participe más en la prestación de la atención y en los acuerdos de coordinación de la misma», continuó.
La participación y la elección del consumidor son cada vez más frecuentes entre los planes de salud, así como en todo el proceso de prestación de la atención. Ante la pérdida de ingresos de algunos pagadores en el nuevo panorama sanitario, la opción más clara es adoptar el compromiso del consumidor y la medicina preventiva para crear una población más sana y, al mismo tiempo, reducir el gasto.
Las organizaciones de atención responsable se están adoptando para lograr estos objetivos. En la actualidad, hay 833 ACO que operan en todo Estados Unidos, según un informe de Leavitt Partners y la Accountable Care Learning Collaborative.
«Está surgiendo. Gran parte de la actividad de las ACO está en formación. Hay un número significativo operando en todo el país. Creo que estos impactos aún no son vendidos ampliamente por los consumidores, pero cambiarán cada vez más el panorama de cómo se presta y se paga la atención médica con un impacto significativo en los consumidores.»
Aunque hay claros beneficios de las ACOs en cuanto a la calidad de la atención al paciente y la coordinación entre los equipos médicos, el ahorro de costes asociado a las organizaciones de atención responsable no ha sido tan alto como se esperaba en su día.
«La gran cosa en la que la administración tenía puestas sus esperanzas era la organización de atención responsable», dijo Joel White, del Council for Affordable Health Coverage. «Sabemos que en el programa de Medicare, las ACOs han ahorrado aproximadamente 500 millones de dólares, lo que puesto en contexto en Medicare es alrededor del 0,0026 por ciento del gasto total del programa. Así que es casi nada. Es un parpadeo. Es casi como un experimento o un proyecto de demostración».
«Parte de la razón es que no hay un compromiso real del paciente», señaló. «Por ejemplo, los beneficiarios de Medicare no participan en el ahorro como lo hacen los médicos. Si lo hicieran, probablemente tendrían más incentivos para adoptar mejores comportamientos o participar en su propia atención de manera que ayuden a mejorar los resultados y a reducir los costes. Había grandes esperanzas de que estas reformas tuvieran un impacto real en el sistema. Creo que al final del día, a nivel práctico, a nivel del consumidor o del individuo, no ha cambiado mucho.»
A pesar de que el ahorro de costes ha sido menor de lo previsto inicialmente, el impulso de las ACO y el Programa de Ahorro Compartido de Medicare ha estimulado a más pagadores privados a invertir en contratos de reembolso por rendimiento y atención responsable. Además, debido a los intercambios de seguros de salud de la ACA, los pagadores están ahora más centrados en satisfacer las necesidades de los consumidores y fortalecer el compromiso del paciente con el bienestar.
Una investigación publicada en el International Journal of Health Policy and Management destaca la importancia de la elección del consumidor en los beneficios del plan de salud y la necesidad de incorporar tanto la individualidad como la voz del consumidor al crear productos de seguros para la venta.
Esto significa que es probable que los pagadores trabajen con las ACO en los próximos años para fortalecer el compromiso del paciente y potencialmente producir más ahorros de costos. La tendencia general hacia la adopción del reembolso de la atención basada en el valor también está posicionando a los pagadores y proveedores de salud para reducir el gasto sanitario global.
Aunque la Ley de Atención Asequible ha provocado un aumento de las tarifas de los seguros de salud, en particular de los costes de las primas y los deducibles, está llevando a los pagadores de salud a adoptar contratos de atención basados en el valor y a asociarse con organizaciones de atención responsable con el fin de mejorar la calidad y reducir los costes.
También es vital tener en cuenta que 20 millones más de estadounidenses tienen ahora acceso a la atención sanitaria debido al mandato individual de la Ley de Atención Asequible. Esta legislación histórica está llevando a que la atención sanitaria se convierta en un derecho en este país en lugar de un privilegio.
A través de la inclusión de estrategias de participación de los consumidores y un enfoque en la atención preventiva y responsable, así como el movimiento hacia el reembolso de la atención basada en el valor, los pagadores de salud podrían superar los obstáculos asociados con las disposiciones de la ACA y estabilizar las crecientes tasas de seguro de salud.