Técnica
La evaluación del pulso venoso yugular es quizás una de las técnicas de diagnóstico físico más incomprendidas y difíciles de dominar. Una vez comprendida y practicada de forma repetitiva durante cada exploración física, el misticismo que rodea a la evaluación del pulso venoso yugular desaparece. No obstante, es crucial prestar atención a unos cuantos puntos básicos para la correcta exploración del pulso venoso.
En primer lugar, el paciente debe colocarse de forma que el médico pueda observar el pulso venoso. Así, el cuello y el tórax deben estar desnudos para permitir una visión sin obstáculos desde la parte media del esternón hasta el antihélix de las orejas. Para ello, es necesario que la bata (preferiblemente con apertura hacia la espalda de la paciente) se coloque a la altura de los pezones. Además, el pelo largo de la mujer debe estar recogido detrás de la cabeza. En segundo lugar, la paciente debe estar reclinada en una posición cómoda. Excepto por la comodidad de la paciente, el ángulo exacto de inclinación respecto a la horizontal es relativamente poco importante. De hecho, ni siquiera es necesario informar de este ángulo en la exploración física, ya que la presión venosa media puede darse en unidades de «centímetros de agua», que es un número absoluto. En general, los pacientes disneicos no toleran la reclinación en ángulos inferiores a 45 o 60 grados con respecto a la horizontal, por lo que ésta debe ser la posición inicial de la cabecera de la cama. En tercer lugar, la mesa de exploración (o la cama del hospital) debe elevarse a una altura cómoda para el médico. La exploración cardíaca, si se realiza correctamente, requiere mucho tiempo y no debe apresurarse; la incomodidad física del médico restará eficacia a sus habilidades en la cabecera de la cama. En cuarto lugar, se debe disponer de una fuente de luz adecuada con un haz potente. Esta fuente puede ser una linterna de bolsillo (con una batería potente) o una lámpara de cabecera que el médico pueda dirigir. La iluminación ambiental de la habitación o de la ventana no suele ser tan buena como la iluminación artificial dirigida.
La fuente de luz se dirige tangencialmente en un ángulo de aproximadamente 45 grados con respecto al plano sagital desde detrás de la zona medioescapular derecha, a través del lado derecho del cuello, hacia la línea media (figura 19.2). El examinador debe localizar, mediante observación directa, las pulsaciones venosas en el lado derecho del cuello. Por lo general, la barbilla del paciente debe estar extendida para mejorar esta observación. Pero hay que tener cuidado para que el músculo esternocleidomastoideo no se tense excesivamente, comprimiendo así las venas yugulares externas e internas y borrando sus pulsaciones. Es fundamental que el examinador se asegure de distinguir las pulsaciones venosas de las arteriales y que reconozca la parte superior de la columna venosa. Lo primero se consigue buscando las tres crestas del pulso venoso y comparándolas con el pulso arterial carotídeo. Me resulta más fácil observar las pulsaciones en el lado derecho del cuello mientras se cronometra el pulso carotídeo en el lado izquierdo del cuello del paciente utilizando mi tercer dedo derecho (figura 19.2). Si todavía no estoy seguro de si estoy observando el pulso venoso o no, intento obliterar el pulso venoso colocando mi pulgar o dedo índice derecho en la base del cuello derecho del paciente (figura 19.3). Al comprimir esta zona con una fuerza de aproximadamente 10 a 20 mm Hg, se puede obliterar el pulso venoso. Se observará entonces que el movimiento que queda tiene el contorno monofásico característico del pulso carotídeo. Durante esta maniobra, es importante seguir proyectando una luz tangencial por el lado derecho del cuello para observar el contorno de los distintos pulsos.
Figura 19.2
Dibujo que demuestra la técnica adecuada para evaluar el pulso venoso. Obsérvese la posición de la linterna con respecto al cuello del paciente, así como la colocación del tercer dedo derecho sobre la arteria carótida izquierda.
Figura 19.3
Dibujo que demuestra la técnica adecuada para obliterar el pulso venoso mediante compresión digital.
El siguiente paso es determinar la altura de la presión venosa yugular media, medida en centímetros de agua, por encima del punto medio de la aurícula derecha. Esta última posición se elige porque es el punto de referencia estándar para todas las mediciones hemodinámicas en el laboratorio de cateterismo. Además, el punto medio de la aurícula derecha se encuentra en una relación fija constante (es decir, 5 cm) por debajo del ángulo esternal de Louis, independientemente de la posición anatómica del paciente. Por lo tanto, tanto si el paciente está tumbado como si está sentado erguido, esta relación anatómica se mantiene. Para determinar la presión venosa yugular media, el examinador debe observar el nadir de la columna venosa en la inspiración y luego la cresta de esta columna en la espiración. A continuación, se estima visualmente el punto medio de la excursión del pulso venoso durante los ciclos respiratorios normales. La respiración exagerada o la contención de la respiración distorsionan la presión venosa media normal y deben evitarse. Se traza una línea horizontal desde este punto estimado hasta intersecar una línea vertical, que se erige perpendicular al suelo a través del ángulo esternal de Louis. Se mide la distancia entre el ángulo esternal y esta intersección (figura 19.4). La suma de esta distancia -más la relación fija obligatoria de 5 cm con el punto medio de la aurícula derecha- representa la presión venosa yugular media.
Figura 19.4
Dibujo que muestra la medición de la presión venosa media con respecto al ángulo esternal de Louis. La presión venosa media, estimada de esta manera, es notablemente similar a un valor exacto determinado por cateterismo cardíaco. (Redibujado; (más…)
Suponiendo que se haya observado la parte superior de la columna venosa, no es necesario indicar el grado de inclinación del paciente con respecto a la horizontal. Aunque se puede utilizar una regla para medir la distancia entre la intercepción y el ángulo esternal de Louis, es posible que este aparato no esté siempre disponible. Si se conoce la anchura de los dedos del observador, éstos pueden servir para el mismo propósito.
A continuación, el examinador observa el ascenso y descenso de la presión venosa durante la inspiración y la espiración normales. Normalmente, la presión venosa media cae durante la inspiración. Es especialmente importante que el paciente no realice una maniobra de Valsalva ni contenga la respiración durante este procedimiento. Por último, el examinador aplica una presión firme pero persistente sobre el hígado durante 10 segundos mientras observa la presión venosa yugular media. Normalmente no se produce ningún aumento o sólo un aumento transitorio (es decir, de 2 a 3 segundos) de la presión venosa yugular media. Un aumento sostenido de la presión venosa media hasta que se libera la compresión abdominal es anormal e indica un deterioro de la función del corazón derecho. Esta respuesta anormal se denomina reflujo hepatojugular. Tras determinar la presión venosa yugular media, debe examinarse el contorno del pulso venoso observando simultáneamente el pulso venoso en el lado derecho del cuello mientras se palpa la arteria carótida izquierda (figura 19.2). La cresta del pulso venoso yugular que precede inmediatamente al impulso carotídeo es una onda «a»; la que se produce con la carrera ascendente de la carótida es la onda «c»; y la que se produce después de que el impulso carotídeo haya alcanzado su punto máximo es la onda «v». Las ondas «a» y «c» se producen relativamente juntas, mientras que la onda «v» se observa separada de ellas por un intervalo más largo.